李青

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简介:主任医师、主任医师,天津市泰达医院肾内科

冠心病、脑梗、肾萎缩,从一个病例认识动脉粥样硬化

3 17817 1年前

  一个70岁的老人,半年前开始间断出现心前区疼痛,每次持续大约10分钟,休息后缓解。最近发作比较频繁,于是入住心内科准备行冠脉造影检查。但住院后发现他的血肌酐升高、中度肾衰竭,担心造影剂加重肾衰竭而作罢,随后转入肾内科治疗。

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  这位老人有30年的高血压病史,血压最高240/110mmHg,平时用降压药治疗,自诉血压控制的“还可以”;9年前因冠心病行冠脉搭桥手术;2年前出现痛风。

  入院后检查,血压160/70mmHg;轻度贫血,没有尿蛋白,血脂高,血肌酐升高;分肾功能示,左肾GFR 28.37ml/min、右肾 GFR14.15ml/min,总GFR 45.52ml/min;脑CT示陈旧脑梗死;彩超显示心脏扩大,右肾缩小,双侧颈动脉、双下肢动脉硬化样改变伴多发斑块形成。诊断为:冠心病,脑梗死,高血压性肾脏病,慢性肾功能衰竭,肾性贫血,肾血管性高血压,颈动脉和下肢动脉粥样硬化等,右肾萎缩的原因为肾动脉粥样硬化性狭窄。

  这位老人的病情这么“丰富”,多个器官受损,但疾病其实只有一个,那就是动脉粥样硬化;而他动脉粥样硬化的原因其实也很明确,那就是高血压和高血脂。心脏的冠状动脉、脑血管、肾动脉、颈动脉和下肢动脉等部位发生了动脉粥样硬化,所以引起了相应器官的损伤。

  2013年,美国心脏病学会将冠心病、脑卒中和外周动脉粥样硬化性疾病等整合到一起提出了一个新的概念——动脉粥样硬化性心血管疾病,简称ASCVD。新概念一经提出,便得到了国际医学界的一致认可。

  2014年,美国国家脂质协会对ASCVD做了进一步解释,ASCVD包括:1、心脏疾病:冠心病,心梗,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术(比如说冠脉支架);2、脑部疾病:一过性脑缺血、缺血性脑卒中;3、外周血管疾病:肾动脉粥样硬化,继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤,颈动脉斑块,下肢动脉斑块,以及管腔狭窄≥50%等。

  ASCVD不是一个新的疾病,而是全身动脉粥样硬化的总和,涉及了心脏科、神经科、肾内科和外周血管科等多学科。新概念提出的目的是抗动脉粥样硬化治疗应该注重整体性和相关科室的配合,不仅局限于心、脑血管系统,还要包括外周血管系统。

  ASCVD的发生和发展是多种危险因素共同作用的结果,研究证明,高血脂、吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸、遗传等是动脉粥样硬化的危险因素。预防和控制动脉粥样硬化的发生,必须首先控制这些危险因素。

  过去30年,通过戒烟和有效控制血脂、血压,欧洲心血管病的死亡率下降50%以上。根据他们的经验,具体的防控措施应该包括:

  1、改善生活方式:

  生活方式管理是ASCVD预防的基石。对于所有的ASCVD患者,都应该优先选择改善生活方式,或者在良好生活方式管理的基础上联合药物治疗。

  生活方式管理包括健康饮食、规律运动、控制体重、避免吸烟等措施。美国相关管理指南提出,生活方式管理分四步走:

  第一步,健康饮食、运动、减轻体重。减少饱和脂肪摄入,饱和脂肪摄入量应小于总能量的7%;每周≥150分钟中等到高强度体育锻炼;超重或肥胖患者,减轻5%~10%体重。

  第二步,若血脂仍未达标,可加强第一步的措施,同时进行饮食调整,可寻求营养师及体育教练的帮助。

  第三步,若通过上述生活方式管理,血脂可达标,则需要监测6~12月;若血脂仍不达标,则开始药物治疗。

  第四步,每4~12个月监测生活方式管理效果。

  2、降脂治疗

  大量的证据表明,降低总胆固醇和低密度脂蛋白可有效减低ASCVD的发病率和死亡率。胆固醇和低密度脂蛋白达标是最基本的治疗策略。

  从1987年开始,他汀类药物一直是降脂治疗的基石。大量临床试验证实,他汀可显著减低心梗和脑卒中等心血管疾病的发生率。若他汀类药物使低密度脂蛋白每下降1mmol/L,主要心血管事件的风险可下降20%。

  3、降压治疗

  控制血压也是ASCVD预防的重点。所有高血压及血压处于正常高值的患者,均应改善生活方式。如果生活方式改善后血压仍未达标,可使用药物治疗。

  4、降糖治疗

  ASCVD是糖尿病患者的第一大死亡原因,有效控制糖尿病可减低ASCVD的发病率。

  根据患者病情选择合适的降糖药非常重要。建议首选二甲双胍,如果血糖仍不达标,可考虑联合其他口服降糖药。胰岛素一般作为三线治疗药物,对肥胖者,胰岛素应作为四线或五线治疗药物,尽量不选择使用,避免胰岛素导致体重增加。

  5、抗血小板治疗

  阿司匹林的预防作用有目共睹,但是,没有明显心脑血管疾病的患者口服阿司匹林进行预防是否有益还存在争议。

  回过头来再说这位老人,他就是一例典型的ASCVD,原因是高血压和高血脂,已导致心、脑、肾等重要器官的损害。改善他的心脑肾功能,积极的降压、降脂治疗,防止病情进一步加重是关键的治疗措施。

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