刘光金

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简介:主治医师、主治医师,新泰市中医院皮肤科

药物过敏!该该不该怪医生?

6 20367 1年前

  导语

  临床工作中经常会遇到药物过敏的,也就是药疹的病人。吃药或打针过敏了,到底该不该怪医生?咱们來扒一扒!

  门诊中经常碰到有药物过敏来就诊的,大多数都是口服药物引起的药疹,大多是麻疹样药疹和固定性药疹。病人和家属一般都不是很着急,很好沟通。但是如果遇到较为严重的,就不好沟通了。但是如果病人住院,就不一样了,很大一部分就会不依不饶了。更有甚者一些不是药物过敏的,家属也往药物过敏上靠,埋怨医生,让医院陪钱。这种情况一般儿科最严重。

  哪种情况下的药物过敏,医生有责任呢?

  1、像是青霉素、头孢菌素这种药物,注射前确实是需要做试验的。没有做皮试,直接注射的,引起过敏,就完全是医院的责任。但是这种情况在医院一般不会发生。

  2、病人以往有某种或是某类药物过敏史的,医生没有问药物过敏史,开了同样的或是同类的药物,导致药物过敏的,属于医生的过失责任。

  3、药物过期或是变质,再出售给患者,导致过敏的,应该是医院的责任。这种情况一般也不会出现。

  4、医嘱超说明书或是药典用量,或超出适应征,导致药疹,医生应该负责任。

  哪些情况下医生没有责任?

  很多药物,尤其是口服药物,过敏的几率极低,一般是不做过敏实验的,而且过敏一般是迟发性的,不容易被察觉,这种情况下是由于特殊体质使然,任何人(包括医生)都无法提前察觉。这种情况下医生是没有责任的。

  但是现实是怎么样的呢?

  

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  ××××××医院中医科一老大夫,给一个老年妇女开中药治疗失眠,好家伙,回家喝上以后,导致嘴唇肿胀,渗液,变成了名副其实的“香肠嘴”,病人及家属急了,立马来找老大夫理论,本来是来看病来着,怎么并没看好,还长了新毛病!!经皮肤科会诊,这属于“多形红斑型药疹”。按理说吃中药发生这种情况的极少,大夫该是没有责任的,可是家属不依不饶,无奈,最后这个老大夫只能是自己掏腰包给患者治病了事。这还是讲道理的,没有要误工费,精神损失费什么的。

  这个就惨了。多年前,××××××医院儿科发生过一个住院的孩子的药物过敏,全身密布红色针尖大小的斑疹,应该就是麻疹样药疹或是猩红热样药疹了。这种药疹是药物过敏中最轻的了。患儿家属这可就不愿意了,找来十多个人大闹医院,还让儿科主任(一个弱女子),在院子了当众下跪道歉,最后医院也是没办法,赔钱了事。

  还有一个也是一个儿科住院孩子,到皮肤科会诊,因为胳膊上起了一串水泡,有一部分还破溃了,露出鲜红的糜烂面。皮肤科大夫询问病史,查体后诊断为“隐翅虫皮炎”。孩子家长问这是什么病?大夫说是虫子引起的。家长立马就火了,你们家虫子有这么厉害?这明明就是药物过敏,我们没住院的时候好好的。大夫也是无语了。最后这个家长还到院办投诉儿科和皮肤科。

  有一次,一个内科病人来会诊,我看过后就给写了会诊记录,是个“麻疹样药疹”。可是后来他们主任打电话质问我凭什么诊断为药疹?有没有客观依据?本宝宝当时就火了,我这个暴脾气,这是怀疑我的诊断水平?还是往我身上泼脏水?我当时也没好气的说,病史、临床表现就是客观依据,你觉得不是药疹可以请上级医院来会诊。这主任立马语气软了下来,你说是药疹,病人都和我们大夫打仗了,愿我们用药不合适,你不能写个别的病?我坚定的说,对不起,不能!药疹是客观事实,实事求是是我的职业操守。和病人打仗那是你们沟通不到位,每年医院至少要会诊30-50例药疹,别人怎么没有怨大夫?现在想想,这个主任也是被现在医疗行业的现实给逼的。这也正是我写这篇科普的初衷吧!

  下面正式进入药疹科普1

  药疹定义

  药疹又叫药物性皮炎,是由于人体对某些药物发生过敏反应而发生的皮疹。

  2

  病因

  大多数药物都具有引起药疹的可能性,其中包括中草药物,但以抗原性较强者引起的最多。常见者为抗生素类,磺胺类,氨基比林、安乃近、保太松、水杨酸果等解热止痛类,催眠、抗癫痫类,抗毒素等血清类药物。根据药物结构分析,凡带有苯环及嘧啶环的药物,具有较强的致敏力。

  麻疹样红斑型、猩红热样红斑型药疹主要由青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类引起;荨麻疹型,主要是由抗生素类、生物制品类引起,固定性药疹以磺胺类、解热镇痛药引起为主。

  3

  发病机理

  (一)非过敏反应性机制

  包括有药物的过量、副作用、直接毒性反应、特定性反应(idiosyeracy)、Jarish-Hexheimer反应、菌群失调(ecologic imbalance)、向生体性效应(bio-trophic effect)、药物之间的相互影响等。  

  (二)过敏反应性机制

  大多数药疹由此机制引起,机理较复杂。大分子药物如血清、疫苗、脏器提取物、蛋白制品如酶类等,本身即为全抗原,有致敏作用;但大多数药物本身或其代谢产物是小分子物质,分子量小于1000,为半抗原,当进入机体内与蛋白质、多肽等大分子载体发生不可逆性共价键,形成结合性抗原之后就具有致敏作用。

  当机体被药物性抗原致敏后,再接触同类抗原时,机体可通过抗体介导的第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等变态反应,或致敏淋巴细胞Ⅳ型反应,或两类兼有的反应,导致皮肤或(及)粘膜出现急性炎症性反应而发生药疹。由于药物化学结构的差异性、代谢物的复杂性,从而药物抗原决定簇就多而复杂,此外,个体之间对药物的反应形式又存在着差别,因之,同一种药物可在不同患者中引起不同类型的皮肤损害。反之,同一类型的皮肤损害也可由不同的药物所引起。

  过敏反应性机制引发的药疹常有下述特点:①皮疹的发生与药量间无直线关系,并只在少数人中间出现;②第一次接触药物后有4~20天潜伏期,一般为7~10天,以后再接触该药时好不再有潜伏期,而在几分钟至24h内发病;③临床表现与药物的药理特性无关,有时可伴有哮喘、关节炎、淋巴结肿大、外周血啫酸粒细胞增多,甚至过敏性休克等过敏反应为特点的表现;④与结构相似药物间可出现交叉反应。 

  4

  临床表现

  1

  麻疹样或猩红热样红斑型药疹

  

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  亦称发疹型药疹。较常见,属轻型药疹,可能由第Ⅳ型变态反应所引起。

  1、引发药物 多为解热止痛药,巴比妥,青霉素,链霉素,磺胺等。

  2、临床表现 突然发疹,常同时伴有轻或中度发热,中或重度瘙痒。麻疹样红斑型药疹皮肤损害与麻疹酷似,为散在或密集的红色帽针头样后疹,以躯干为多,可泛发全身。猩红热样型药疹的损害与猩红热相似。初起为细小红斑,从面、颈、上肢、躯干顺序向下发展,于2~3天可遍布全身并相互融合。面部四肢可出现肿胀,以皱褶处及四肢屈侧为明显。

  3、鉴别诊断 应与麻疹、猩红热相鉴别。可依据药疹的发热与发疹间无传染病性规律,无扁桃体化脓性炎症、杨莓舌、卡他症状及全身严重性中毒症状几点而与之鉴别。 

  2

  固定性红斑型药疹

  

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  或称固定性药疹,属轻型药疹,较常见。

  1.引发药物 常为磺胺类,解热止痛类,催眠镇静类,四环素,酚酞等。

  2.临床表现 起病急,皮损为孤立性或数个境界清楚的圆或椭圆形水肿性红斑,一般不对称,1~4cm直径大小,重者红斑上可出现大疱。有痒感而一般无全身性症状。皮损可发生在皮肤任何

  部位。位于唇、口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界部位者,常易出现糜烂或继发感染而引起疼痛,此时,患者常来急诊。皮损历1周不退,留有灰黑色色素沉着斑,经久不退。再服该药时,于数分钟或数小时内在原处发痒,继而出现同样损害并向周围扩大,致使表现为中央色素加深而边缘潮红的损害。复发时,其他部位可出现新皮损。 

  3

  荨麻疹型药疹

  

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  图:为复方阿司匹林引起

  较常见。多由第Ⅰ型及第Ⅲ型,偶由第Ⅱ型变态反应所引起。

  1、引发药物 多为青霉素,血清制品,痢特灵,水杨酸盐,磺胺,普鲁卡因等。

  2、临床表现 与急性荨麻疹相似。也可有高热、关节痛、淋巴结肿大、血管性水肿、蛋白尿等血清病样综合征样表现,并可累及内脏,甚至发生过敏性休克。

  4

  Stevens-Johson综合征型药疹

  

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  又叫做多形红斑型药疹,多由Ⅲ型变态反应引起,属重型药疹。

  1、引发药物 常为磺胺类特别是长效磺胺,巴比妥,保太松等解热镇前药,苯妥英钠等。

  2、临床表现 发病急,伴高热等全身中毒性症状。皮损分布广泛,以水疱、大疱、糜烂与结痂为主。常位于腔口周围,并严重地侵及粘膜。可出现肝、肾功能障碍并伴发肺炎等合并症,病死率5%~10%。  

  5

  紫癜型药疹

  

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  由Ⅱ或Ⅲ型变态反应引起。

  1、引发药物 多为磺胺类,保泰松,消炎痛,苯妥英钠,巴比妥等。

  2、临床表现 轻者双小腿出现瘀点或瘀斑,散在或密集,重者四肢、躯干均可累及,甚至伴有粘膜出血,贫血等。Ⅲ型反应引起者为血管炎的表现,皮损形态可自风团、丘疹、结节,水疱至坏死溃疡等多种成分,但均有可触及紫癜性损害(palpable purpura)出现。重者可有肾、消化道、神经系统受累,并伴有发热、关节痛等全身症状。  

  6

  中毒性坏死性表皮松解型药疹(TEN)

  

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  也叫做大疱性表皮坏死松解型药疹,为最重型药疹,一般均在急诊中先见到。

  1、引发药物 磺胺类,水杨酸盐,保泰松、氨基比林等解热镇痛药,酚酞,青霉素,四环素,巴比妥,苯妥英钠等。

  2、临床表现 起病急,伴有高热、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷等明显全身中毒症状。皮肤表现为表皮全层坏死及表皮下大疱形成。开始时为大片鲜红斑片,继而紫褐色,1~2天内斑上出现大疱并扩展,副合成几十厘米大小,呈现出多数平行性条状绉纹。大疱极易擦破而出现大片糜烂,类似Ⅱ度烫伤。  

  7

  Nilolsky征

  第六型同时,口、眼、鼻、上呼吸道、阴部、食管处粘膜,可广泛受累。粘膜脱落后出现大片糜烂面。疼痛极著。体温常持续在40℃上下,历2~3周不退。心、肾、肝、脑亦常受累。预后严重,病死率25%~50%。多因继发感染、肝肾功能障碍、水电解质紊乱而死亡。

  3.鉴别诊断 需与中毒性休克综合征(toxic shock syudrome)相鉴别。后者发生在月经来潮期妇女,皮肤虽出现广泛性红斑及脱屑,但无大疱出现,亦无疼痛而可鉴别。此外尚须与葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征相鉴别(staphylococcal scalded skin syndrome,简称SSSS),该病全身性中毒反应亦明显,出现全身性红斑及大疱性损害,但其病变较浅,表皮松解所形成的裂隙在角层下面的颗粒层和棘细胞层上部;而前者则发生在基底细胞下方。若诊断有困难时,可取水疱表皮进行冰冻切片做HE染色即可鉴别。

  8

  剥脱性皮炎型药疹

  

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  可能由Ⅳ型变态反应或重金属药物的直接毒性作用所引起,属重型药疹。

  1、引发药物 多为鲁米那,磺胺类,保泰松,苯妥英钠,对氨基苯甲酸,链霉素,金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶(Allopurinol)、甲氧噻吩头孢菌素(Cefoxitin)、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲(Sulfonylurea)等亦可引起。

  2、临床表现 首次用药潜伏期长,一般在20天以上。其中部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。

  此型药疹在发病开始即有寒战、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害,逐渐增重,最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀,皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重;同时,唇、口腔粘膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂;眼结合膜水肿,分泌物多,畏光。全身浅表淋巴结可肿大。一般于两周后,红肿减轻,全身皮肤开始鳞片状脱屑,手足可呈套状剥脱,头发与甲亦可脱落。病程2~4周。重者可伴发支气管肺炎,中毒性肝炎,肾炎,皮肤感染,甚至败血症。若处理不当,伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。  

  9

  光感型药疹

  

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  服药后需经紫外线作用后才出现皮损。分光毒及光过敏性反应两类。

  1、诱发药物 磺胺类,四环素,灰黄霉素,酚噻嗪类,萘啶酸,苯海拉明,去敏灵,奎宁,异烟肼,维生素B1,氨甲喋呤等。

  2、临床表现 光毒反应性损害,可发生在初次服药的患者,经日晒后2~8h,暴光部位皮肤出现红斑、水肿或大疱。光过敏反应性损害则于暴光后有5~20天致敏潜伏期,以后再暴光时,于数分至48h内发病。皮损可为红斑风团性损害,也可为丘疹、水肿性斑块、结节、水疱或湿疹样等多形态性损害。除暴光部位外,非暴光部位也可发生。均伴瘙痒。 

  10

  系统性红斑狼疮(SLE)综合征样反应

  

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  此型少见,有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%~12%。

  1、诱发SLE的药物 指能激发潜在的SLE,或使已出现的SLE症状更形加重的药物。主要为青霉素,磺胺类,保泰松等。临床表现与SLE相同。停药后并不能阻止病的发展。

  2、产生SLE的药物 指具有引起SLE综合征效能的药物。主要为肼苯哒嗪,普鲁卡因酰胺,异烟肼,苯妥英钠等。所引起的临床症状与真性SLE相同,但较轻。抗核抗体滴度很高,红斑狼疮细胞(十),而抗双链DNA抗体(-),补体总活性值正常。肾与中枢神经系统很少受累。停药后可愈。

  11

  湿疹皮炎样型

  

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  急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等;慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等,类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎,以后再内服或注射同一类似药物,出现全身泛发性湿疹样改变,病程常在1个月以上。常见引起的药物为磺胺类、呋喃西林或抗生素类药物。

  12

  血清病型

  

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  多发生在用药后1~2周内,常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。与真性血清病相比,免疫复合物、低补体血症、血管炎和肾损害罕见。症状在停药后消退,大多数病例在反复应用可疑药物后仍可再发。在临床上类似血清病,尽管认为由免疫复合物依赖型免疫反应所致,但详细机制尚不清楚。引起的药物有青霉素、头孢菌素、磺胺、呋喃唑酮(痢特灵)、别嘌呤醇、二苯基乙内酰脲、非甾体抗炎药、放射造影介质等。

  13

  痤疮样型

  

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  皮肤损害和寻常性痤疮相似,发病缓慢,潜伏期长,多于服药后1~2月后发疹,停药后迁延数月方愈。主要由碘、溴剂(图7)及皮质类固醇激素或口服避孕药、异烟肼引起。

  14

  苔藓样疹型药疹

  

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  皮损在临床上和病理上极似扁平苔藓,紫红色丘疹,有或无口腔侵犯。皮损广泛,侵及躯干四肢。鳞屑明显,伴有湿疹样变,愈合后留有明显色素沉着,停药后皮损逐渐消退,也有部分呈慢性,持续很长时间。

  15

  血管炎型药疹

  

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  好发于小血管,其炎症范围可以从轻度的细胞浸润到急性坏死,严重者可侵犯许多器官的血管,包括皮肤和肾。皮肤损害表现为紫癜、淤斑、结节、坏死,亦有呈结节性多动脉炎样病变。全身性的表现为发热、关节痛、水肿、蛋白尿、血尿或肾衰竭,很少发生肌炎、冠状动脉炎、肺炎和胃肠出血。

  16

  泛发型脓疱型药疹

  

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  又称急性泛发型发疹性脓疱病。皮疹常开始于面部及皱褶部位,以后泛发。为针尖大到半米粒大浅表非毛囊性无菌脓疱,散在、密集,急性发病。烧灼感或痒感。停药几天后消退,呈大片脱屑。重者脓疱可融合成脓湖。可伴有发热、寒战、白细胞计数升高、嗜酸性粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等全身症状,偶有淤斑、紫癜、多形红斑样靶形发疹、血管炎样疹、水疱、面部水肿及黏液糜烂。

  17

  药物超敏综合征

  是药物引起的特异质反应,特点是发热、皮疹及内脏器官损害(特别是肝)的三联症状。可发生于药物初次应用后7~28天或更长时间发生。如以后再次用该药物,可在一天内发病。初发症状是发热,高峰可达40℃。其次为口周及面部水肿、颈或全身淋巴结肿大,喉炎。皮损开始于面、躯干上部及上肢。为红斑、丘疹或麻疹样皮疹,逐步变为暗红色。融合并进行性发展为红皮病。

  内脏损害在皮疹发生后1~2周内发生,也可长达一个月。肝炎是最主要的症状,血清转氨酶不同程度的升高,通常无黄疸,发生黄疸者常预后不良。暴发性肝坏死和肝衰竭是死亡的主要原因。另外还可能有肾脏、肺、心、中枢神经的损害。

  血液系统异常表现为非典型性淋巴细胞增多,发生在最初的2周内。通常在第2~3周,血嗜酸性粒细胞增多。

  5

  如何诊断

  ①有明确服药史;

  ②初次接触有一定潜伏期;

  ③皮疹发生突然,多数为对称性分布,进展快,1-2日即可遍及全身,皮疹色鲜红,伴瘙痒。皮疹与发热间无传染性规律;

  ④对服用多种药物的复杂病例,主要根据服药与发疹两者在时间上的关联,并参考疹型与诱发药物间的规律进行分析,常能找出致敏药物。对初次使用之药物,一般将分析重点限在两周之内;对再次使用者,可限在3天之内。

  6

  如何治疗

  治疗不再赘述,必须到医院就诊,确定治疗方案。

  大家看明白了吗?以后再发生药疹,不要再去怪医生了!医生也不要再害怕“药疹”这个诊断了。

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