刘燕荣

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简介:副主任医师、副主任医师,江苏省人民医院心血管内科

四种“新药”,战胜心力衰竭的倚天剑屠龙刀!

16509 1年前

  难治性心力衰竭治疗 该不该启用昂贵的新药治疗?

  

倚天剑屠龙刀.jpeg

  新药是对付疾病的利器,其实这些“新药”都不“新”了,但是因为价格昂贵,而且是非医保药物,所以临床上应用还不常见。这些药物在治疗心力衰竭方面的效果远远优于传统药物。

  病例1:

  82岁离休干部,左心室扩大,左心室射血分数26%(正常是55%以上),左心室功能下降10余年,反复因胸闷气喘、夜间不能平卧在当地医院住院治疗,每次都用速尿利尿、硝酸甘油减轻心脏的负荷等治疗。

  心力衰竭与其他疾病不同,住院次数越多,说明预后越差,一年住院三次以上说明病情很重,这个患者一年住院最多8次,足以说明疾病的严重性。最近他又出现夜间不能平卧、呼吸困难等心力衰竭的症状,慕名来我院治疗。他在住院期间反复出现胸闷气喘的症状,发作时听诊肺部有湿性啰音和哮鸣音,心率很快,窦性心率。

  那天我夜班,老先生发病了,使用大剂量利尿剂、硝酸甘油、西地兰强心,病人还是没有小便,效果不好,只能坐在床,无法平躺,呼吸非常困难。这个时候,如果再继续使用常规药物,不启用新式武器,患者可能会出现心源性休克、肾功能衰竭、甚至死亡。

  在常规药物治疗无效的情况下,征得患者家属同意,使用了新活素,两天后病人心力衰竭症状明显缓解。因他有支气管哮喘,不能耐受倍他乐克,使用伊伐布雷定减慢他的心率,患者胸闷气喘的症状明显缓解,这几天已经可以下床活动了。

  病例2:

  大龄孕妇,扩张型心肌病,心力衰竭合并妊娠死胎,常规强心利尿药物治疗效果不佳,因患者不能平卧,剖腹取胎手术迟迟不能做,与家属沟通后,给予了一次左西孟旦24小时后,患者当天尿量6000多,心脏负荷迅速下降,患者躺平后平安度过手术,左西孟旦功不可没。

  

新药.jpg

  在心力衰竭药物治疗方面目前相对较新的药物有以下四种:

  1、伊伐布雷定(可兰特)

  伊伐雷定是窦房结If离子通道阻滞剂,专门用于减慢窦性心率,而对房颤等非窦性心率无效。关于心率的重要性我在“心率君,你到底是什么鬼?”(点击链接)这篇文章里分析过。心率是心血管治疗的新靶点,心率快(大于75次/分)是心血管独立的危险因素,最佳心率在55-65次/分,减慢心率可以改善心衰的症状和预后。伊伐布雷定可以减慢心率,在左心室射血分数下降的心力衰竭病人,常规使用倍他受体阻滞剂后心率仍然在75次/分的患者,使用伊伐布雷定组比不使用组死亡率下降18%。对于因为哮喘、重度心衰早期不能耐受倍他受体阻滞剂的心力衰竭的病人,可以单独使用伊伐布雷定减慢患者的心率,从而改善患者的心力衰竭的症状和预后。

  2、重组人脑利钠肽(新活素)

  心力衰竭的特征是神经内分泌因子失衡和血流动力学异常,表现为“恶性激素”比如交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮的激活,而“良性激素”利钠肽分泌绝对或相对不足,不足以抵抗“恶性激素”。而重组脑利钠肽(新活素)可以补充体内利钠肽激素的不足,扩张动脉和静脉,降低心脏的前后负荷,可以作为扩血管药物用于改善急性心力衰竭的利尿剂抵抗,增加尿量、减轻心脏负荷,从而改善心力衰竭的症状。

  3、托伐普坦(苏麦卡)

  托伐普坦属于利尿剂,但是它利水不利钠,对合并低钠血症的心衰患者特别有效。心内科医生最怕心力衰竭同时合并低钠血症,一是说明病情重,体内水分过多,导致血钠被稀释,出现稀释性低钠血症;二是处理起来比较棘手。常规的利尿剂比如速尿、托拉塞米、氢氯噻嗪在利尿排水同时都会排钠,导致血钠低。以前都是在利尿同时,补充浓氯化钠,而过多补充浓氯化钠也会增加心脏负担。而自从有了托伐普坦,心力衰竭合并低钠血症变得“So easy!”

  4、左西孟旦

  左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂,属于正性肌力药物,很少引起心律失常,同时可以降低肺动脉压力。

  伊伐布雷5mg一片,每片8.6元,一般一天要吃2片到3片;重组人脑利钠肽(新活素)是静脉用药,一瓶1100元左右,一般连用三天;托伐普坦(苏麦卡)15mg 一片,一片195元,一般一天用半片或者1片;左西孟旦也是静脉用药,一瓶2600元左右,可以维持24小时,用一次作用可以持续1周。

  这四种药物都是非医保药物,价格昂贵,患者家属往往不易接受,但是在传统药物无效时,最后患者病情急剧恶化,因为心力衰竭、呼吸衰竭和肾功能衰竭,插上各种管子,做上透析,总的费用会更高,患者更受苦,而且预后差。所以不能只看单次用药的费用,能迅速缓解病情,其实是最经济的做法。

  期待这些救命药物能早日列入医保,为更多的患者造福。

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