夺命的支架？

　　夺命的支架？

　　支架本是救命的，可是被妖魔化的支架在人们眼中却成了夺命杀手，不少人在纠结中失去了最后的生机。

　　日前，@白衣山猫 同学发表了这样一篇微博：

　　这样的悲剧绝非个案，它正时时在各地医院上演着；而那些谣文，仍堂而皇之挂在网上，广受追捧。

　　猫同学和我都不是心血管介入医生，我们都不放支架。这里我仅仅从患者的安危和治疗的最佳方案出发，来谈谈什么样的病人需要植入支架：

　　1、急性ST段抬高心肌梗死（或ST段抬高急性冠脉综合征）：

　　这种急性心肌梗死的起病急骤，冠状动脉急性闭塞，导致心肌缺血坏死，心电图表现为ST段抬高。减少治疗时间的延误，是治疗的关键，急诊冠状动脉造影，支架植入，开通血管，挽救濒临死亡的心肌，首次医疗接触到冠脉造影的时间最好在90分钟之内。

　　这类患者，应尽可能送到能做急诊冠脉介入治疗的医院，如果医院建议病人做造影，放支架，家属千万不要犹豫！

　　急性ST段抬高心肌梗死的诊断是非常简单的，患者有急性胸痛的症状，结合以下心电图ST段弓背向上抬高（如“红旗飘飘”），不需要等待肌钙蛋白T的结果，就可以诊断。

　　这种急性心肌梗死在我们这个级别的医院，最佳的治疗方法是急症冠脉介入治疗（简称“急P”）。各国关于急性ST段抬高心肌梗死的指南都要求这类病人，从呼叫急救中心到做“急P”的时间最好在90分钟以内！

　　有些病人家属会非常犹豫，到处打听，甚至上百度搜索，经常发生因时间的耽搁，病人呼吸心跳骤停，不治而亡的悲剧；或者延误了治疗时机，心肌细胞的坏死已不可逆转，就算再开通血管，疗效也大打折扣，随之而来的就是心力衰竭，而心力衰竭是心脏病中的“恶性肿瘤”，死亡率比一般的恶性肿瘤比如乳腺癌、结肠癌和前列腺癌还要高，5年存活率不到50%。

　　所以在我们心内科，有一个团队，叫“急P备班”，无论寒暑酷夏、刮风下雨、24小时随叫随到！

　　2、急性非ST段抬高心肌梗死和不稳定心绞痛（统称为非ST段抬高急性冠脉综合症）：

　　这种急性冠脉综合症的发病机制不同于急性ST段心肌梗死，心电图（如下图）表现为ST段压低和/或T波倒置，而非ST段抬高。两种高危的情况，处理流程不同：

　　（1）极高危：心绞痛发作时血流动力学不稳定和心源性休克、药物治疗不能缓解的顽固性心绞痛、有危及生命的心律失常、心脏骤停、急性心力衰竭等。建议在2小时之内行冠状动脉造影和支架植入。

　　（2）高危：肌钙蛋白T 升高，发作时心电图ST段或T波动态改变，GRACE评分大于140分。建议在6小时之内行冠状动脉造影和支架植入。

　　3、稳定性心绞痛：

　　稳定性心绞痛是指3个月内心绞痛的症状是稳定的，包括发作的诱因、发作的时间和发作时伴随的症状，这种情况是否需要植入支架是意见分歧最大的。但从总体来说，冠状动脉直径狭窄的程度是作为是否需要植入支架的决策依据。

　　（1）如果冠状动脉狭窄直径≥90%，可直接植入支架；

　　（2）如果冠状动脉狭窄直径<90%，但≥70%，建议行冠状动脉功能学检查，比如运动负荷心电图、核素心肌显像（静息+负荷）、多巴酚丁胺心脏超声负荷试验看在负荷状态下是否有心肌缺血的表现。

　　冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。

　　1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve， FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标.

　　FFR的定义：指存在冠状动脉狭窄病变时，血管的最大血流量/假设无血管狭窄病变时所能获得的最大血流量。

　　如果FFR > 0.80，则提示心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 90%)，说明该血管支配的心肌比较少或者冠脉侧支循环良好，可以考虑不植入支架。

　　FFR≤0.8，提示心肌有缺血 (特异度 100%)，应该植入支架；

　　（3）如果冠状动脉狭窄直径<70%，一般不建议植入支架，采用药物治疗。

　　我们再看看下面两个病例：

　　病例一：

　　75岁，男性，自述平时运动量巨大，可以连续做100个俯卧撑，每天做300个俯卧撑；可以连续走10公里，而且冬天穿着短裤和一件单衣出去锻炼，从来没有任何心脏不舒服的症状！

　　他的冠状动脉CT血管成像的结果：“冠脉回旋支近中段近乎全闭塞，右冠脉近中段70%狭窄。”

　　建议进一步检查，他拒绝了！

　　这位患者虽然没有心绞痛的症状，但是他的回旋支血管几乎闭塞，右冠脉近端70%狭窄。这种情况临床上并不多见，建议做动态心电图看是否有无症状性心肌缺血，比如运动负荷心电图、核素心肌显像（静息+负荷）、多巴酚丁胺负荷心脏超。如果显示心肌缺血，冠脉造影时同时测FFR≤0.8，需要植入支架。如果所有的检查都显示患者没有心肌缺血，FFR>0.8，可能是他的冠脉侧支循环非常好，就算有血管闭塞，心肌仍然没有缺血，就不要植入支架，当然这种情况比较少见。

　　病例二：

　　42岁，男性，出现心绞痛1个月，每天晨起疼痛，时间最长半小时以上，而且伴有出冷汗，冠状动脉CT血管成像，前降支近中段90%狭窄，建议他住院，拒绝！

　　冠状动脉分为左冠状动脉、右冠状动脉，其中左冠状动脉从左主干分出前降支、回旋支，所以左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉是最主要的冠状动脉血管，这些血管的主干病变，尤其血管近段、中段病变一旦出现严重狭窄，闭塞，会出现大面积的心肌缺血、坏死，猝死的风险很高。

　　这位患者，首先他是不稳定心绞痛，心肌有缺血，而且前降支近中段90%的狭窄，植入支架是上策。

　　近期，春雨CEO、途牛副总因为急性心肌梗死猝死，让冠心病，尤其急性心肌梗死再次引起大众的重视，冠心病尤其是急性心肌梗死的发病逐渐年轻化，再次对中、青年敲想警钟。早期发现冠心病的预警症状，如活动后胸痛、气喘，及早到医院就诊，需要植入支架就植入支架，可以减少猝死的风险，挽救患者的生命。

　　支架是救命的！它不是洪水猛兽。

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　　刘燕荣医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 心血管内科

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