刘燕荣

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简介:副主任医师、副主任医师,江苏省人民医院心血管内科

高血压与肾动脉狭窄

18383 1年前

  高血压与肾动脉狭窄

  @李青大夫 是知名的肾脏病专家。有实习同学不解地问:李主任是肾科专家为什么却经常发和高血压有关的文章?原因其实很简单,因为高血压和肾脏病存在互为因果的关系。

  最近我们就遇到过两位肾动脉狭窄的患者。这类患者血压很难控制、反复发作的“闪电式”肺水肿、依赖透析的肾功能衰竭、慢性肾功能不全。

  病例一:

  “闪电式”肺水肿:一个平时血压控制良好的老爷子,吃过晚饭,准备睡觉时突发血压升高达220/120mmHg,咳粉红色泡沫样痰,明显胸闷气喘,不能平卧,考虑高血压急症,急性肺水肿。使用吗啡、硝普钠和大剂量速尿,抢救成功,肾脏B超证实是肾动脉狭窄。

  病例二:

  顽固性高血压:老年女性患者,使用奥美沙坦 40mg、拜心同 60mg、氢氯噻嗪 25mg、螺内酯 40mg和高特灵10mg,包括利尿剂在内,最大剂量口服药物都用了,血压还在200/100mmHg左右。伴有头痛时,还会给她静脉使用硝酸甘油针剂。最后肾动脉CTA证实是肾动脉狭窄。

  肾动脉狭窄的病因主要有两种:

  一是纤维肌发育不良,二是肾动脉粥样硬化,两者之比是1:9,前者以年轻人多见,而后者多见于老年人,尤其是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟的患者。其中1-6%的高血压患者有肾动脉狭窄;在老年人有已知动脉粥样硬化疾病者中,肾动脉狭窄占50%。

  

肾动脉狭窄.jpg

  临床上出现以下情况,需要怀疑肾动脉狭窄:

  1、腹部血管杂音;

  2、氮质血症;

  3、突然恶化和难以控制的高血压;

  4、使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药物后急性肾功能不全;

  5、不能解释的肾功能恶化,尤其是老年人;

  6、“闪电式”的急性肺水肿,伴有高血压危象。

  诊断:

  1、肾动脉超声

  2、肾动脉CT血管成像(CTA)

  3、肾动脉磁共振血管成像(MRA)

  4、肾动脉造影

  治疗:

  1、所有的患者必须接受强化降压治疗,包括 ACEI 或 ARB,其中双侧肾动脉狭窄者,或者使用 ACEI 或 ARB 后肾功能急剧恶化者禁用;

  2、强化降脂治疗;

  3、控制血糖;

  4、必须戒烟;

  5、经皮肾动脉再灌注治疗,包括球囊扩张和支架植入,目前存在争议。

  (1)I 类适应证(已证实和/或一致认为某诊疗措施有益、有用和有效):有血流动力学意义的肾动脉狭窄、不能解释的急性左心衰或突然不能解释的肺水肿。

  (2)IIa 类适应症(有关证据或观点倾向于有用和有效):顽固性高血压、恶性高血压、单侧肾脏缩小的高血压、慢性肾功能疾病恶化和不稳定心绞痛。

  所以提醒同学们注意:

  遇到顽固性高血压、“闪电式”肺水肿、不能解释的肾功能恶化等,要考虑肾动脉狭窄的可能,做必要的检查明确诊断,积极治疗。

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  刘燕荣医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 心血管内科

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