刘燕荣

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简介:副主任医师、副主任医师,江苏省人民医院心血管内科

什么叫“挤奶现象”?这种病以前都没听说过,现在每天都有人来问!

1 17890 1年前

  每个人都可能会有的冠状动脉心肌桥

  随着冠脉CT血管成像和冠状动脉造影的普及,越来越多的“冠状动脉心肌桥”被诊断,几乎每次门诊都会有患者拿着报告来问:“医生,请问什么是冠状动脉心肌桥?很严重吗?需要怎样治疗?”

  所以今天就来谈谈什么是冠状动脉心肌桥?

  一、冠状动脉心肌桥的定义:

  冠状动脉一般走行于心脏的表面,而冠状动脉心肌桥通俗而言,是因为先天的冠状动脉发育异常,冠状动脉或其分支的某个节段被浅层心肌覆盖,走行在心肌内,被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉,覆盖在冠状动脉上的心肌纤维称为心肌桥。该段冠状动脉在心脏收缩时,冠状动脉会受心肌桥不同程度压迫,产生短暂的间歇的狭窄,甚至管腔闭塞,导致局部心肌缺血。

  二、冠状动脉心肌桥的症状:

  心肌桥根据壁冠状动脉压迫的程度不同,症状不同,轻者可能长期没有症状;重者会引发心悸、心绞痛、心肌梗死甚至猝死。其症状多在劳累、运动及情绪激动时发生,而且往往不典型。与典型的冠状动脉粥样硬化斑块导致冠状动脉狭窄引起的心绞痛不同的是使用硝酸甘油疗效欠佳,有时症状反而加重。

  表浅型心肌桥对冠状动脉压迫小,产生心肌缺血不明显;纵深型心肌桥与左前降支关系密切,可扭曲该血管,不仅致收缩期血流灌注不足,而且影响舒张早、中期血流,明显降低冠状动脉的血流储备。心肌桥长度对冠状动脉的机械压力可能是导致心肌缺血引起心电图改变的重要因素。在同等压迫程度的情况下,当心脏收缩时,心肌桥越长,心肌舒张时冠状动脉充盈所需要的时间也相对延长,心肌缺血程度越重。

  

  三、冠状动脉心肌桥的诊断:

  1、冠状动脉造影:

  冠状动脉造影是诊断冠状动脉心肌桥的金标准,其诊断标准为至少一个投照体位上发现冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄(可呈线状、串珠状狭窄或显影不清,甚至完全不显影),而舒张期管径正常,显影清晰,这种现象称为“挤奶效应”。而冠状动脉粥样硬化斑块导致的冠状动脉狭窄,狭窄程度是固定的,不会随着心肌收缩或舒张而改变。

  

  2、冠状动脉CT血管成像:

  也有学者认为用冠状动脉CT血管成像检查时,心肌桥发现率明显高于冠状动脉造影检查,且定位准确,便于测量。随着冠状动脉CT血管成像的普及,确实越来越多的冠状动脉心肌桥被发现。而且对比冠状动脉造影,冠状动脉CT血管成像具有相对无创性。

  四、冠状动脉心肌桥的治疗:

  冠状动脉心肌桥的症状源于心肌桥对壁冠状动脉的压迫,但是心肌不可能不收缩,所以我们只能尽量减少对心肌桥的压迫。

  1、药物治疗:

  尽可能减慢心率,这样可以减少心肌收缩的时间,从而减少对壁冠状动脉的压迫。

  常用的药物有:

  (1)倍他受体阻滞剂为首选药物,常用药有倍他乐克、比索洛尔等,通过减慢心率,减轻收缩期压迫。

  (2)非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,用于倍他受体阻滞剂有使用禁忌的情况,或者合并冠状动脉痉挛时选用。常用药有异搏定、合心爽等,也可以减慢心率。

  2、介入治疗:

  单纯心肌桥患者,有调查发现心肌桥处血管置入支架后即刻和7周冠状动脉血流恢复,血流储备功能基本正常,临床症状改善明显,近期疗效令人满意。但远期发生支架内再狭窄率较高。且还有一定的风险和不足,如血管穿孔,手术费用高,对于多发心肌桥所致的心绞痛缓解效果不佳等。目前对于不合并冠状动脉粥样硬化的单纯心肌桥,介入治疗较少采用。

  3、外科治疗:

  外科手术治疗心肌桥方式主要有2种:

  (1)心肌桥松解术:用手术的方法,直视下剥离心肌桥,缓解对壁冠状动脉的压迫,但手术治疗有一定风险,如损伤壁冠状动脉、致左室室壁瘤或右心室穿孔,术后瘢痕组织也可加重局部压迫,故应严格掌握手术指征。

  (2)冠状动脉旁路移植术(CABG):CABG又称冠状动脉搭桥术,一般取病人自身的血管比如内乳动脉、大隐静脉等,在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路("桥"),使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端,从而恢复心肌血供。

  对于合并壁冠状动脉近段固定狭窄、临床症状明显者,为避免心肌桥松解术引起的斑块不稳定,应选CABG。药物治疗与介入治疗后仍有顽固性心绞痛的患者,也应考虑行CABG。

  大多数的心肌桥预后良好,所以大家看到心肌桥也不要过于紧张和恐慌。心肌桥的治疗主要取决于患者的临床症状,无心肌缺血相关症状者无需治疗,尤其是浅表性心肌桥。

  有症状者应避免剧烈运动,首选药物治疗,对于少数经药物治疗后仍有明显症状的患者,可考虑介入治疗植入支架,但有血管穿孔的风险。对于冠状动脉造影显示有严重的收缩期狭窄(> 75%),或形态上表现为深陷于心肌内,舒张期壁冠状动脉管腔不能恢复正常或支架术后再狭窄者需考虑外科手术治疗。

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  刘燕荣医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 心血管内科

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