抗血小板药物和抗凝药物导致的消化道出血
消化科和急诊科最“恨”心内科，你知道为什么吗？
消化道出血是消化科和急诊科最常见的急危重症，而很多消化道出血跟心脏科有关。
因为心脏科医生会使用两种药物，一种是抗血小板药物，最常用的阿司匹林，其次是波立维；另一种是抗凝药物，最常用的华法林，其次是达比加群。
抗血小板和抗凝的目的是预防动脉粥样硬化性疾病，比如冠心病、脑梗塞，以及血栓栓塞性疾病。尤其是严重冠心病，冠脉支架植入术后，必须常规使用双重抗血小板药物阿司匹林和波立维至少1年，预防支架内再狭窄和支架内血栓形成，如果双重抗血小板药物使用剂量不够或疗程不足，一旦导致支架内再狭窄或支架内血栓形成，严重时会出现急性心肌梗死，甚至猝死。抗凝治疗也是一把双刃剑，不抗凝会导致血栓栓塞脑动脉致大面积脑梗塞，但是抗凝也可能出现严重的并发症，主要是消化道出血。
一旦出现消化道出血，医生就会陷入两难的境地，一方面首先要停止使用抗血小板和抗凝药物，另一方面如果长期停止抗血小板和抗凝药物，心血管病的风险明显增高。这个时候加上病人和家属的不理解，医生的日子就不好过了。
最近我们心脏科病房就接二连三地收了心脏病使用抗血小板药物和抗凝药物导致消化道出血的病人。
病例一：
风湿性心脏病二尖瓣置换术后长期使用华法林的患者，因大便发黑收住我科，考虑华法林导致的消化道出血。因患者一般情况还好，离家比较近，血压等生命体征平稳，血红蛋白100g/l(比正常稍低些)，他晚上想回家睡觉，被我拒绝，一夜无事。第二天早上患者突发意识丧失，四肢抽搐，心跳呼吸骤停，被我心肺复苏和电复律，抢救成功。再次复查血常规，他的血红蛋白下降至60g/l，考虑是消化道大出血后诱发急性心肌梗死，心跳呼吸骤停！所幸病人晚上没有回家，才能及时抢救！
病例二：
患者因冠心病多支病变，稳定型心绞痛，长期口服阿司匹林2年后，出现头昏、出汗、晕厥一次，考虑心源性问题导致可能性大，收治心脏科病房。入院后发现患者血压低、贫血明显，追问病史，患者有大便发黑的情况，查血红蛋白70g/l（正常多在120g/l以上），大便常规提示隐血阳性，确诊为阿司匹林导致上消化道大出血。
病例三：
80岁女性，冠心病支架植入术后2月，用阿司匹林和波立维双重抗血小板治疗，发现大便发黑5天，伴有头昏黑矇，到医院发现血压低，血红蛋白下降到55g/l！
出现上述情况怎么办呢？
1、首先必须先停止使用抗血小板药物和抗凝药物；
2、如果出现以下表现：血红蛋白比原来基础上下降大于20g/l；至少需要输注2个单位的红细胞悬液；肉眼所见的出血或消化内镜见到明显出血，表明是消化道大出血，需要输血治疗；
3、早期做胃镜或肠镜检查，明确消化道出血的病因，必要时可以内镜下止血；
4、什么时间恢复抗血小板药物和抗凝药物是个很大的问题，这个问题没有标准答案，根据每位病人的实际情况不同，因人而异：
（1）如果患者使用阿司匹林仅仅是起到一级预防作用，也就是还没出现动脉粥样硬化性疾病的情况，当出现消化道出血时，应停止使用阿司匹林，以后也不考虑使用；
（2）如果阿司匹林的使用是二级预防，尤其是支架术后1年之内，阿司匹林应该在消化道出血停止后的24小时内尽快恢复，同时采用75mg的小剂量，联合静脉使用大剂量的质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等；
（3）波立维一般用于支架术后1年之内，如果消化道出血停止，应该尽快恢复使用，最好总的停止时间不要超过5-7天。
（4）如果华法林的使用是因为机械瓣膜置换术后，在消化道出血停止后尽快恢复华法林的使用，因为一旦血栓形成，卡在机械瓣膜上，会有猝死的风险，而且没有其他药物可以替代，但可以调整凝血时间，使INR偏向于2.0。
并非所有使用抗血小板药物和抗凝药物的患者出现消化道出血就一定是药物导致！比如下面的病例：
风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动的患者，使用华法林预防心房血栓脱落导致脑梗塞。患者发现大便发黑，大便常规提示隐血阳性，但血常规提示血红蛋白仍在正常范围内，使用华法林后凝血功能未达标，而且出血量不大，血红蛋白在正常范围，考虑华法林过量导致的消化道出血可能性较小，建议患者做腹部CT和肠镜，最终确定为结肠癌。经权衡利弊，继续使用华法林，同时转外科行手术治疗。
另外，幽门螺旋杆菌（HP）感染是导致胃溃疡出血的原因，所以抗HP治疗，清除HP可以减少消化道出血。
对于必须长期使用抗血小板药物和抗凝药物的心血管疾病患者，有上消化道出血高风险的，可以长期口服长效质子泵抑制剂。冠心病患者植入支架前应该评估植入支架后患者能否耐受阿司匹林+波立维双重抗血小板治疗，尤其要注意高龄、女性、体重偏轻、糖尿病、既往有消化道出血、肝肾功能不全的患者，这些患者出血风险大，需要权衡支架植入与消化道出血之间的风险和获益比，慎重考虑治疗方案。
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刘燕荣医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 心血管内科
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