刘燕荣

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简介:副主任医师、副主任医师,江苏省人民医院心血管内科

冠心病诊断,选无创的冠状动脉CT成像还是有创的冠状动脉造影?

1 18310 9个月前

  冠心病诊断,该选择无创的冠状动脉CT成像还是有创的冠状动脉造影?

  冠状动脉造影是在心脏导管室做的一项微创的检查,需要穿刺桡动脉或股动脉,通过导管到达心脏的左右冠状动脉,注射造影剂,在X线下,显示左右冠状动脉是否有狭窄,是目前诊断冠心病的金标准,如果发现冠状动脉有明显狭窄,可以随后立刻植入支架,起到诊断和治疗的作用。

  冠脉CT动脉成像(冠脉CTA)是在外周静脉注射造影剂,然后做胸部CT,通过软件合成冠脉图像,显示冠状动脉是否有狭窄,与冠状动脉造影的符合率为85-90%,因其无创性,在临床上广泛应用,被称为“不必切开的造影”。

  但是冠脉CTA有几个缺陷:

  一、放射线辐射。虽然技术的改进比如心电门控自动毫安调节技术降低了冠状动脉CT扫描的射线剂量,但是射线剂量仍不可小觑。以16层螺旋CT为例,男性接受的有效射线剂量为6.7-10.9mSv,女性为8.1-13.0mSv,比冠状动脉造影的射线剂量大,一般规定两年内只能做一次。有些福利好的单位每年给领导干部做一次,或许弊大于利,因为有文献指出,多次反复CT检查会增加恶性肿瘤的风险。

  二、在冠状动脉严重钙化的情况下,评估冠脉的狭窄受限,会低估真实狭窄的程度。所以医生在看CT片子时,首先要看下冠脉钙化是否严重,如果钙化严重,结合患者的心绞痛症状和发作时的心电图,需要重新复查冠脉造影,而不是一味相信冠脉CTA的结果。

  三、支架术后的复查,冠脉CTA同样会漏诊支架内的狭窄。

  四、检查时患者心率太快、心律不齐,房性早搏、室性早搏和房颤时,冠状动脉CT图像质量下降,结果不准确。目前新一代的机器对心率的要求比较低,但是老一代的机器在很多医院还在使用。

  美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)对于冠状动脉CT成像有如下建议:

  1、不用于无冠状动脉疾病症状和体征的患者,不作为常规体检项目。

  2、初始危险分层为中等冠心病危险的有症状患者,包括负荷试验不明确者,无创冠状动脉成像的潜在益处最大。

  3、不建议冠状动脉CT成像应用于以下患者,避免不必要的放射线辐射:

  估测冠状动脉狭窄可能性低的患者;

  估测冠状动脉狭窄可能性高,需要冠状动脉造影植入支架的患者,尤其是胸痛症状典型,胸痛时间长,夜间胸痛、静息胸痛,胸痛时伴有出冷汗等高危的患者。这类患者直接做冠脉造影,需要时植入支架是最佳的选择。

  4、明显的冠状动脉钙化影响冠状动脉CT成像的准确度。

  病例1:

  一位70岁老太太,因为“反复活动后胸闷胸痛伴有气喘半年,加重半月”入院,患者为典型的活动后症状出现,休息后可缓解,近半个月出现轻微活动后感胸闷胸痛气喘,常规心电图提示心电图轻度ST-T 改变,结合患者的糖尿病病史,考虑冠心病的可能性很大,建议直接做冠状动脉造影,患方考虑到冠脉造影的有创伤性,拒绝冠状动脉造影,强烈要求查冠状动脉CT成像(冠脉CTA)检查。

  冠脉CTA检查发现:

  (1)右冠状动脉:近段及中段见钙化及非钙化斑块,管腔最狭窄率约为40%;远段见非钙化斑块,管腔最狭窄率约为30%。

  (2)左主干:左前降支近段见钙化斑块,管腔最狭窄率约为35%;左回旋支:近中段见钙化斑块,管腔轻度狭窄。

  

冠脉钙化明显

  冠脉钙化明显

  从CT来看,冠脉的钙化比较严重,结合患者用冠心病的药物治疗后症状仍然不能明显缓解,我们还是建议查冠脉造影。

  冠脉造影提示:

  左主干未见明显狭窄,左前降支近段管状狭窄50%,中段狭窄20%;左回旋支中段局限性狭窄90%。在左回旋支中段病变处植入支架一枚,复查造影原病变处狭窄消失,患者症状明显缓解。

  冠脉CTA仅仅提示左回旋支中段轻度狭窄,但冠脉造影却提示严重狭窄达90%,冠脉CTA因严重的钙化低估了实际的狭窄程度,所以在这种情况下是不准确的,必须做冠脉造影。

  病例2:

  长期吸烟的老先生,最近3个月开始反复出现晨起胸痛,轻微活动如刷牙即出现,持续时间长达半小时,伴有出冷汗。

  3个月内初发,清晨发作,稍活动后出现,发作时间比常规心绞痛的5-10分钟,明显延长,而且伴有出冷汗,据此判断该患者属于高危情况的可能性较大,我们的意见是直接做冠脉造影。但是患者惧怕有创检查,听说冠状动脉CTA检查不需要插管子到心脏,执意要做冠状动脉CTA,检查结果显示冠状血管钙化明显,多处狭窄,多在50-60%。因冠状动脉钙化明显,狭窄评估不能准确反映真实情况。

  患者拒绝进一步冠状动脉造影,采用药物保守治疗,2周后没有明显好转,同意冠状动脉造影,检查发现多处血管严重狭窄,最终还是植入了支架。

  综上,冠状动脉CTA检查虽有其“无创”的优势,但也有其明显的缺陷,应该严格掌控冠状动脉CTA检查的适应症,尽量避免不必要的重复检查。部分高危患者应急诊行冠状动脉造影和植入支架,短暂的犹豫纠结都有可能产生严重后果。推荐阅读→_→胡大一与被妖魔化的支架

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