孙锋

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简介:副主任医师、副教授、副主任医师,广州中医药大学第一附属医院肛肠外科

医学砖家︱Denovilliers筋膜与血管神经束的关系

8 23260 1年前

    

     近年来关于直肠侧韧带、直肠中动脉及Denovilliers筋膜等传统争议话题,诸多研究进行了深入阐述,使直肠系膜周围解剖及手术操作平面,尤其是直肠前侧方的解剖平面变得逐步清晰,本文试结合笔者经验及该领域重要解剖研究进展作一介绍。

    

     全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的提出及推广是直肠癌外科治疗的里程碑事件,被广泛认为是中低位直肠癌手术治疗的金标准,该术式使术后局部复发率由以前的20%~40%下降至3%~8%,病人的泌尿、性功能也得到更好的保护。

     不仅如此,现代高分辨率MRI影像技术的进步为外科医生提供了能够准确预测直肠癌环周切缘(circumferential margin,CRM)状态的手段,高质量TME手术结合准确的术前分期,使部分Ⅱ 、Ⅲ 期直肠癌避免术前新辅助治疗成为合理的治疗策略。如何实现高质量的TME手术有赖于对直肠系膜周围的筋膜神经解剖的深入认识。

    

     Denonvilliers筋膜(Denonvilliers fasciae,DVF)是位于腹膜反折与会阴体之间的致密纤维平滑肌组织,最早于1837年为法国外科医生Charles-Pierre Denonvilliers提出。关于该筋膜的胚胎起源,是单层、双层或多层结构,是否中止于瓦氏神经血管束(Neurovascular Bundles of Walsh,NVB。如下图),手术分离平面与DVF的关系等目前文献报道存在诸多争议。

    

     关于以上争论,笔者认为有两点结论是可获公认且与手术紧密相关:

    1、DVF的远端(尾侧)与前列腺被膜致密粘连,除非DVF自身为肿瘤累及,否则直肠远端前间隙的分离应在DVF后方。尽管也有文献认为应在DVF前后页间的疏松间隙分离,但多个综述指出这一观点可能源于解剖学将MRF错误的定义为DVF后叶有关。

    2、DVF并未终止于NVB,Denovilliers最初的描述中DVF在两侧与包绕“精囊腺下静脉丛”(即NVB)的致密纤维组织融合。近年多个组织学研究显示DVF在侧方Y型或“Fan”型展开包绕位于前列腺外后方的NVB(如下图)。

    

    图示:DVF中央部位融合,两侧分为多层结构包裹NVB,并最终与盆壁的肛提肌表面筋膜(LAF)融合。蓝色虚线为正确分离平面,红色为错误分离平面。

     最新提出的“压力理论”指出胚胎发育的15~20周间直肠与前列腺或阴道间形成疏松结缔组织层。这些组织在后期发育中被扩大的直肠及性器官压迫,中央部分融合,周边部位仍保留多层疏松组织结构,并包绕NVB,因而DVF可以是单层、多层或碎片化结构。

     DVF与NVB的这种解剖关系决定了在DVF前方向侧方分离的过程中,过度侧向分离容易导致NVB损伤,从而损伤病人的泌尿及性功能,如何准确判断NVB与DVF的分界线对于神经功能的保护至关重要。

    

    孙锋医生广东 广州 广州广州中医药大学附属第一医院 肛肠外科

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