孙锋

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简介:副主任医师、副教授、副主任医师,广州中医药大学第一附属医院肛肠外科

医学干货︱大肠癌肝转移治疗的16个要点

9 22605 1年前

  

   结直肠癌肝转移极为常见,在初次确诊时已有20%~25%患者伴有肝转移;在原发灶根治切除术后,异时性肝转移发生率达30% 左右,即在结直肠癌过程中有约50%的患者最终发生肝转移。当面对大肠癌发生肝转移的患者时,究竟应该如何决策是肿瘤外科医生需要面对的一大挑战。

  

  ■会议通知

   2017年7月7日~9日,2017年中国医师协会肛肠医师分会年会、第二届中国结直肠病学年会、暨第11届全国结直肠肛门外科论坛将在北京国际会议中心隆重召开,希望全国的各位同道积极参与这一学术盛会。

  大会秘书处:

  王娜

  1、电话:010-57208632

  2、邮箱:cscp_info@163.com

  (据统计,“孙锋医生”订阅号的粉丝中包含全国约9000~10000名胃肠外科及肛肠外科医生。欢迎在本订阅号发布学术会议通知。马上微信联系孙锋医生:sunfeng111276)

  

  

  1、单个肝转移灶且<2cm;无手术禁忌,无围手术期化疗指征;原发灶已经切除或容易切除,推荐直接手术,术后给予辅助化疗。推荐术后辅助化疗期限为6个月,方案可选mFOLFOX6 12个疗程或CapeOX 8个疗程,但目前尚无循证医学证据;不推荐辅助治疗中加用靶向药物;不推荐含 CPT-11 的方案作为辅助治疗方案。

  2、转移灶>3 个;最大径 ≥ 5cm;转移瘤出现距离原发灶切除时间<12 个月;原发灶伴有淋巴结转移;CEA>200ng/ml。只要具备任何一项标准,推荐围手术期化疗。方案可选mFOLFOX6或 CapeOX ;若患者原发病灶辅助化疗结束后12个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解,可考虑 FOLFIRI方案(尚无循证医学证据);暂不推荐使用靶向治疗。

  3、术前新辅助疗程一般不超过2~3 个月;避免发生影像学CR;术后辅助化疗使用新辅助有效的方案;围手术期化疗总疗程为6个月(双周方案12个疗程,3 周方案8个疗程)。

  4、对于多发、位置较深、直径<3cm的转移瘤可联合术中消融,即可提高根治切除率,也可降低术后并发症风险。肿瘤位于肝实质内,直径<3cm,消融治疗可达到根治效果;不推荐对直径>5cm以上的肿瘤采用消融治疗。

  5、潜在可切除肿瘤的转化性化疗方案首选FOLFIRI/FOLFOX+C225(RAS 野生型),或 FOLFOXIRI±贝伐单抗,或临床研究;其次可选择FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗。若患者身体条件许可的情况下,采用有效率高的化疗方案。

  6、转化治疗开始后2个月内应重新评估可切除性,如果不能切除,则继续化疗;每2个月再次评估,一旦可以手术立即手术切除。术后化疗,使用转化化疗有效方案,围手术期化疗总疗程为6个月(双周方案 12个疗程,3周方案8个疗程)。

  7、如果转化治疗中使用了贝伐单抗,那么最后一次贝伐单抗治疗结束和手术的间隔最少6周,术后6~8 周方可再次使用贝伐单抗。

  8、转化治疗6个月后肝转移瘤依然无法切除,则进入姑息治疗。

  9、对于不可切除的肝转移患者以全身化疗为主要治疗手段。若能耐受高强度化疗且肿瘤负荷较大者:推荐使用高有效率的方案,尽可能最大限度地迅速缩小肿瘤,缓解症状,推荐优先使用 FOLFIRI/FOLFOX+C225(RAS 野生型),或 FOLFOXIRI±贝伐单抗。

  10、肿瘤负荷不大、无临床症状的不可切除肝转移者,优先使用 FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±贝伐单抗 或 C225(RAS 基因野生型)等作为初始治疗方案。对于不能耐受的患者可选择静脉输注5-Fu/LV 或卡培他滨±贝伐单抗。

  11、经治疗后肿瘤达到部分缓解(partial response;PR)或者疾病稳定(stable disease,SD),但仍无法切除或者出现不可耐受的不良反应,可给予维持治疗。

  12、围手术期化疗对于手术与化疗的最佳顺序,目前仍有争议。但目前倾向新辅助化疗+术后辅助化疗的模式。

  13、贝伐单抗联合化疗能否用于可切除的肝转移瘤的围手术期化疗,目前尚无直接的循证医学证据。

  14、NEW EPOC试验证实对于可切除肝转移的围手术期治疗,C225 联合靶向没有任何获益,该临床试验被提前终止,因此不推荐靶向药物用于可切除肝转移的新辅助治疗。

  15、术前评估注意患者化疗后肝损伤,如奥沙利铂引起肝血窦阻塞(蓝肝综合征),伊立替康可导致脂肪性肝炎(黄肝综合征)。

  16、原发灶无症状,转移瘤不可切除的结直肠癌,原发瘤是否切除的价值取决于两点:

  (1)原发瘤切除后能否为后续化疗提供更好的安全性,从目前结果来看,这一点是没有必要的,原发瘤不切除不影响后续治疗的开展;

  (2)原发灶切除能否带来额外的获益尚存争议。

  

  

  孙锋医生广东 广州 广州广州中医药大学附属第一医院 肛肠外科

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