结直肠癌肝转移极为常见，在初次确诊时已有20%~25%患者伴有肝转移；在原发灶根治切除术后，异时性肝转移发生率达30% 左右，即在结直肠癌过程中有约50%的患者最终发生肝转移。当面对大肠癌发生肝转移的患者时，究竟应该如何决策是肿瘤外科医生需要面对的一大挑战。
■会议通知
2017年7月7日～9日，2017年中国医师协会肛肠医师分会年会、第二届中国结直肠病学年会、暨第11届全国结直肠肛门外科论坛将在北京国际会议中心隆重召开，希望全国的各位同道积极参与这一学术盛会。
大会秘书处：
王娜
1、电话：010-57208632
2、邮箱：cscp_info@163.com
（据统计，“孙锋医生”订阅号的粉丝中包含全国约9000～10000名胃肠外科及肛肠外科医生。欢迎在本订阅号发布学术会议通知。马上微信联系孙锋医生：sunfeng111276）
1、单个肝转移灶且<2cm；无手术禁忌，无围手术期化疗指征；原发灶已经切除或容易切除，推荐直接手术，术后给予辅助化疗。推荐术后辅助化疗期限为6个月，方案可选mFOLFOX6 12个疗程或CapeOX 8个疗程，但目前尚无循证医学证据；不推荐辅助治疗中加用靶向药物；不推荐含 CPT-11 的方案作为辅助治疗方案。
2、转移灶>3 个；最大径 ≥ 5cm；转移瘤出现距离原发灶切除时间<12 个月；原发灶伴有淋巴结转移；CEA>200ng/ml。只要具备任何一项标准，推荐围手术期化疗。方案可选mFOLFOX6或 CapeOX ；若患者原发病灶辅助化疗结束后12个月内出现肝转移或外周神经毒性未完全缓解，可考虑 FOLFIRI方案（尚无循证医学证据）；暂不推荐使用靶向治疗。
3、术前新辅助疗程一般不超过2~3 个月；避免发生影像学CR；术后辅助化疗使用新辅助有效的方案；围手术期化疗总疗程为6个月（双周方案12个疗程，3 周方案8个疗程）。
4、对于多发、位置较深、直径<3cm的转移瘤可联合术中消融，即可提高根治切除率，也可降低术后并发症风险。肿瘤位于肝实质内，直径<3cm，消融治疗可达到根治效果；不推荐对直径>5cm以上的肿瘤采用消融治疗。
5、潜在可切除肿瘤的转化性化疗方案首选FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗，或临床研究；其次可选择FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐单抗。若患者身体条件许可的情况下，采用有效率高的化疗方案。
6、转化治疗开始后2个月内应重新评估可切除性，如果不能切除，则继续化疗；每2个月再次评估，一旦可以手术立即手术切除。术后化疗，使用转化化疗有效方案，围手术期化疗总疗程为6个月（双周方案 12个疗程，3周方案8个疗程）。
7、如果转化治疗中使用了贝伐单抗，那么最后一次贝伐单抗治疗结束和手术的间隔最少6周，术后6~8 周方可再次使用贝伐单抗。
8、转化治疗6个月后肝转移瘤依然无法切除，则进入姑息治疗。
9、对于不可切除的肝转移患者以全身化疗为主要治疗手段。若能耐受高强度化疗且肿瘤负荷较大者：推荐使用高有效率的方案，尽可能最大限度地迅速缩小肿瘤，缓解症状，推荐优先使用 FOLFIRI/FOLFOX+C225（RAS 野生型），或 FOLFOXIRI±贝伐单抗。
10、肿瘤负荷不大、无临床症状的不可切除肝转移者，优先使用 FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±贝伐单抗 或 C225（RAS 基因野生型）等作为初始治疗方案。对于不能耐受的患者可选择静脉输注5-Fu/LV 或卡培他滨±贝伐单抗。
11、经治疗后肿瘤达到部分缓解（partial response；PR）或者疾病稳定（stable disease，SD），但仍无法切除或者出现不可耐受的不良反应，可给予维持治疗。
12、围手术期化疗对于手术与化疗的最佳顺序，目前仍有争议。但目前倾向新辅助化疗+术后辅助化疗的模式。
13、贝伐单抗联合化疗能否用于可切除的肝转移瘤的围手术期化疗，目前尚无直接的循证医学证据。
14、NEW EPOC试验证实对于可切除肝转移的围手术期治疗，C225 联合靶向没有任何获益，该临床试验被提前终止，因此不推荐靶向药物用于可切除肝转移的新辅助治疗。
15、术前评估注意患者化疗后肝损伤，如奥沙利铂引起肝血窦阻塞（蓝肝综合征），伊立替康可导致脂肪性肝炎（黄肝综合征）。
16、原发灶无症状，转移瘤不可切除的结直肠癌，原发瘤是否切除的价值取决于两点：
（1）原发瘤切除后能否为后续化疗提供更好的安全性，从目前结果来看，这一点是没有必要的，原发瘤不切除不影响后续治疗的开展；
（2）原发灶切除能否带来额外的获益尚存争议。
孙锋医生广东 广州 广州广州中医药大学附属第一医院 肛肠外科
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