王文林

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简介:主任医师、主任医师,广东省第二人民医院心胸外科

再创奇迹:重度复杂胸廓畸形手术今天获得成功

1 18889 1年前

  【导读】今天上午,我们为一例复杂重度胸廓畸形患者成功实施了矫形手术。该患者10年前曾接受过漏斗胸手术治疗,但由于方法欠妥,导致术后严重问题,给再次手术带来巨大风险和困难。我们采取独创的技术实施了手术治疗,最终取得了满意的效果。

  今天(2017年5月10日)上午,我们成功对一例复杂重度胸廓畸形患者实施了手术治疗。该患者为男性病人,25岁,10年前因为“漏斗胸”在某医院完成手术治疗。当时的手术方式是直接对凹陷的胸壁结构进行切除,切除的内容包括双侧的肋弓、双侧的部分下位肋骨及肋软骨,以及部分病变的胸骨。骨性结构切除后,胸壁和上腹壁残余的结构被直接缝合,心脏浅表部位形成了骨性裸区。术后下胸壁的凹陷稍有减轻,但上胸壁凹陷依然存在,心脏向前方突出,体表可以清晰看到心脏搏动。随着时间的推移,患者逐渐感觉不适,常有明显呼吸困难、胸闷,心前区有明显的压迫感,平时不能从事体力劳动。为治病,患者四处求医,曾到国内多家医院就诊,均未得到治疗。为了进一步治疗,患者曾于数月前来我院就诊,并于5月8日入院,门诊以“漏斗胸术后,复杂重度胸廓畸形”收入院。

  【术前查体】前胸壁正中可见一条长约30公分的陈旧性手术疤痕,前胸壁呈现大面积漏斗胸形状,上胸壁明显,下胸壁左前方稍前突,可见心脏轮廓,可见明显心前区搏动(图1)。前下胸壁骨性结构大面积缺失,心脏表面为骨性裸区,可直接触及心脏跳动。左侧胸壁残余骨性结构内陷入胸腔,双侧肋弓缺失。心脏听诊正常,双肺未闻及啰音。

  

  图1,漏斗胸术后外观,效果不理想。

  【术前检查】X线检查:侧位片见胸骨下位缺失,心前区存在骨性裸区,心脏明显受压。脊柱生理弯曲消失,呈直背综合征征象(图2)。三维CT重建检查:前下胸壁骨性结构缺失,前胸壁低平凹陷,心脏明显受压(图3)。

  

  图2,侧面观呈胸廓畸形,心前区存在骨性裸区。

  

  图3,心前区存在明显的骨性裸区。

  【术前诊断】漏斗胸术后,复杂重度胸廓畸形

  【手术经过】麻醉成功后,取平卧位,先沿前胸壁正中陈旧性手术疤痕切开皮肤皮下,向胸骨后、两侧胸壁游离胸壁结构。术中见切口附近骨性结构缺失,心脏与胸壁结构严重黏连,固有间隙消失。显露残余胸骨下段,向两侧胸壁下后方做游离,显露残余肋弓。于胸壁残余软组织深层向两侧胸壁后方游离,显露残余下位肋骨。于胸骨后游离纵隔结构。在两侧胸壁腋前线第4、7肋间分别做切口,紧贴肋骨上缘入胸腔,穿导引管,以两条长度为33公分的Parks塑形材料分别植入前胸壁凹陷底部,翻转后,将前胸壁顶起。以两条18孔Matrix Rib修复材料重建双侧肋弓,以第三条18孔Matrix Rib修复材料修复左心前区骨性缺损,后将Matrix Rib材料与Parks塑形材料固定加固。双侧胸腔放置闭式引流管,依照解剖结构关闭胸壁各层,手术结束(图4)。手术历时3小时,手术顺利,术中未出现任何并发症,术后效果相当满意(图5)。

  

  图4,Matrix Rib材料重建肋弓及胸壁,Parks塑形材料对胸廓形状进行整体塑形。

  

  图5,术后胸壁凹陷畸形消失,外观基本正常。

  【讨论】漏斗胸治疗发展到今天,外科技术已经相当完善。而这只是近年的事情,早在10年前,尽管个别医院已经开展了NUSS手术,但多数医院并没有用微创手术进行治疗,当时的治疗方法五花八门,最多见的是胸骨翻转术,其次是经典的Ravitch手术,此外尚包括多种旨在改变凹陷畸形的其他手术。此患者10年前接受的手术是一种非常不靠谱的手术,其方法是将凹陷的骨性结构切除。这样做的结果好像是可以立竿见影:凹陷的骨性结构被去掉了,胸腔的坑很快被心脏和纵隔结构填充起来了,似乎可以马上改变胸廓的外观。但是,这实际上是一种顾头不顾尾的弄法。要知道,前下胸壁的骨性结构是有生理功能的,这些结构最主要的功能之一就是对心脏进行保护。如果将这些结构当成垃圾完全切除并使心脏裸露于胸壁表面的话,那便等于是拿患者的心脏开玩笑了,那是极其危险的做法。而更为危险的问题是,由于第一次手术后的黏连与纤维增生,使得心脏受到明显束缚。心脏舒张受到限制后,心肺功能就会受到影响。这是这种方法必然会出现的严重后果。这个患者很早就出现了明显的症状,恰好就是这种手术带来的恶果。

  如何才能完成这个患者的手术呢?具体的内容应该包括两方面:其一,对胸壁的缺陷进行重建;其二,消除胸壁的凹陷畸形。为了完成手术,我们首先重建了两侧的肋弓,然后又对左侧胸壁进行了重建。而在胸壁重建之前,我们先对凹陷的前胸壁进行了整体的抬高,从而为最终的重建奠定了基础。

  由于是第二次手术,术中存在巨大的风险与困难。首先,心脏与前胸壁结构严重黏连,二者没有固有间隙,游离胸壁结构相当困难。其次,左侧肋骨残端内陷,无法承载Matrix Rib修复材料。其三,双侧肋弓缺失,不能为Matrix Rib修复材料提供固定点。

  为了克服上述困难,我们首先于侧胸壁未发生黏连的部位入胸,然后向中间切口汇聚,最终使隧道能在紧贴心脏表面的空间完成,这有效地克服了黏连带来的风险。在重建胸壁的过程中,我们并没有拘泥于Matrix Rib修复材料标准的固定方式,而是采用了我们独创的特殊方法进行了固定,最后不但使肋弓得以重建,也使左侧胸壁的结构得到修复。

  在整个治疗过程中,还有一个非常重要的问题必须重视,那就是胸壁凹陷与胸壁缺损的关系。由于术前患者心前区存在骨性的裸区,如果仅做重建不实施凹陷矫正的话,术后必然会面临再次凹陷的风险。为了彻底消除这样的可能,我们首先对凹陷进行了矫正。这样的方法类似于NUSS手术的操作,但由于涉及与Matrix Rib修复材料空间位置的关系,所以与NUSS手术截然不同。为了防止将来Parks塑形材料取出后凹陷的回复,我们将Parks塑形材料置于骨性结构的深层,以期经过一定时间的重塑后,能获得稳定的形状。

  在过去的工作中,我们曾完成过大量漏斗胸的二次手术,这些患者前期几乎都实施过传统手术,有的甚至接受过NUSS手术,但所有的患者都有一个麻烦,那就是畸形越来越严重。这样的患者再接受二次手术时,由于畸形复杂,黏连严重,手术多较复杂,而且相当危险。这为手术提出了挑战。不过一般的二次手术并不可怕,只要对手术的细节重新进行设计,并用上一些特殊的技巧,一般都能获得满意的效果。

  本例患者也是二次手术,但显然比一般的二次手术更危险更复杂,其最大的难处在于胸壁结构的缺损。由于缺损无法通过常规的办法实施修复,于是成了手术最大的障碍。不过非常幸运,我们之前有过不少类似的修复经验。有了这些经验,再加上拥有Matrix Rib和Parks两种非常神奇的材料,我们便不能不再一次创造奇迹了。我们第一时间对这项技术做了检索,到今天为止,国内外没有其他作者完成过类似的手术。如此看来,我们又该骄傲一回了。

  (王文林,工作微信:wangwenlindaifu, 微信公众号《胸廓畸形手术专家》:wangwenlinyishi)

  

  王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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