王文林

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简介:主任医师、主任医师,广东省第二人民医院心胸外科

高位漏斗胸的病理特征与手术

14486 24天前

  【导读】高位漏斗胸虽也是胸壁的凹陷,但由于位置偏高,因此具有鲜明的特点,这类患者手术时,需要有特殊的技巧才能完成治疗。

  最近连续遇到多例高位漏斗胸患者。尽管这类患者的胸廓外表与普通漏斗患者一样表现为胸壁的凹陷,但由于位置特殊,因此病理特征和手术方案会有很大的差别。

  第一位病人来自广州本地,因外伤导致胸骨和肋骨断裂,数月后出现上胸壁的塌陷,形成高位的漏斗胸。第二位朋友来自北方某省,为先天性漏斗胸,凹陷位于胸骨角周围。第三位来自广西,为一例术后的漏斗胸患者,该患者于数年前做了第一次手术,但由于放入的钢板位置较低没有作用,上胸壁依然凹陷。第四例病人来自云南,先天性高位漏斗胸。

  高位漏斗胸患者的特征性表现为上半胸壁正中的凹陷(图1,2)。该凹陷一般位于胸骨角的周围,面积可大可小。对于低龄患者来说,容易与扁平胸相混淆,成年人凹陷多明显,这主要与两侧胸大肌的发育有关。而该部位的凹陷很少像剑突附近的凹陷一样局限而深刻,这是此类畸形最明确的特征。

  

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  图1,该患者第一次接受手术后,上胸壁凹陷依然存在。压迫纵隔内总要结构,症状明显,不得不接受第二次手术。

  

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  图2,成人的高位漏斗胸。因为胸大肌的存在,使畸形外观更加明显。

  上半胸壁正中的深部是心脏的底部,该部位是心脏主要血管进出心脏的区域,当胸壁存在凹陷时,这些主要的血管会受到明显压迫,因此更容易出现心脏和肺部的症状。这就是说,此种类型的漏斗胸会较低位漏斗胸更早出现症状。

  高位漏斗胸的诊断比较直观,凭借外观基本可以明确诊断,为了判断对大血管的压迫程度,可以借助影像检查来完成。

  高位漏斗胸由于位置过高,且局部解剖学特征明显,因此手术需要特殊的技巧。首先,此处骨骼结合的紧密程度要明显强于低位漏斗胸,要想将凹陷撑起来,往往需要更大的力量。而对于成年患者来说,由于本身骨质就已经完全钙化,这无疑会更增加手术的难度。为此,预塑形技术就显得格外重要。但是,由于骨质结合紧密,骨质坚硬,一般的预塑形技术很难获得理想的效果。为了克服这些困难,我们设计了缜密灵巧的方法,获得了很好的效果。

  第二个技巧,主要涉及钢板放置的位置和切口的设计。由于凹陷位置较高,客观上要求钢板也应该放在较高的肋间。但从胸廓整体的形状来看,上位胸廓的周径是较小的,这为固定钢板带来了困难。此外,由于两侧胸壁的该部位接近腋窝,如果钢板放置位置不合适,将导致术后的严重不适。为了避免这些弊端,要求切口设计必须合理,此外,钢板的长度和弧度要更精确,不能仅仅凭借体表的测量来决定,要充分扣除胸大肌的因素。

  第三个技巧,主要是钢板过纵隔的技巧。对于胸腔镜下的手术来说,此处过钢板没有太大的难度,在不使用胸腔镜的情况下,主要的问题是对上腔静脉可能造成的损伤。为了避免这种危险,最简单的方法就是从胸膜外完成手术。当然,如果能熟练完成穿越通道操作的话,即便胸腔内操作也不会有风险。我们的体会是,在穿导引之前,最好考虑清楚进出的方向,这是避免损伤重要结构的因素。

  (王文林,工作微信:wangwenlindaifu, 微信公众号《胸廓畸形手术专家》:wangwenlinyishi)

  

  王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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