王文林

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简介:主任医师、主任医师,广东省第二人民医院心胸外科

肥胖漏斗胸患者的NUSS手术

17661 2个月前

  【导读】瘦弱的漏斗胸患者便于显露,手术操作简单,而对于肥胖的患者,由于显露困难,使得手术具有很大挑战。为此,需要特殊的技巧才能顺利完成手术。在过去的工作中,我们完成过大量肥胖患者的手术,积累了丰富的经验。本文将经验与大家分享。

  胸廓畸形患者经常较为瘦弱,但在一些成人患者中,也不乏肥胖患者。这样的患者体表脂肪组织较多,既不利于显露,也不利于塑形,手术难度明显增加。要想把手术做成功,需要一些特殊技巧。今天(2017年9月20日)上午,我们为一例肥胖患者实施了NUSS手术,现将该患者的手术情况与大家分享。

  患者,男,27岁,青春期后发现漏斗胸,前胸壁凹陷程度并不深,但患者自觉症状明显,常感胸闷,呼吸不适,而心理压力也相当大,总为胸前的畸形而感自卑。几天前,患者来我院就诊,要求手术治疗。

  入院查体,发现患者体态较为肥胖,前胸壁凹陷,面积较大,程度不深(图1),未闻及心脏杂音。X线检查,正位片显示胸廓较宽,无脊柱侧弯(图2),侧位片提示胸骨下端凹陷,心脏轻度受压(图3)。心电图未发现异常。

  

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  图1,患者体态肥胖,前胸壁凹陷明显。

  

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  图2,X线正位片提示胸廓较宽。

  

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  图3,X线侧位片提示胸骨下端凹陷,心脏轻度受压。

  经充分术前准备,今天上午我们为患者实施了NUSS手术,手术中不使用胸腔镜。采3个切口,切口分别长3CM,位于侧胸壁,先游离皮下组织和脂肪,充分牵引后,分别于第5和第7肋间直接入胸,建立钢板通行隧道,将两条钢板植入,翻转钢板后牢固固定,手术结束。术后畸形消失,胸廓恢复正常形状(图4,5)。

  

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  图4,术后畸形消失。

  

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  图5,胸廓恢复正常形状。

  NUSS手术操作部位较深,显露是最重要的操作内容。对于较瘦的患者来说,显露较为简单,操作方便,这样的患者实施NUSS难度不大。但是,当患者较为肥胖时,显露的难度会非常大。这显然不利于手术的操作。

  为了满足手术的需要,最常见的方法是延长切口,人为增加显露的范围。通过较大的切口完成手术没有任何问题,但会使术后手术疤痕过于明显,影响美观效果。

  那么,如何才能通过较小的切口完成手术呢?我们的方法是:其一,合理选择切口位置。切口的位置非常重要,选择的基本原则是尽可能接近操作部位。NUSS手术的操作部位涉及多处,为此要综合进行考虑,兼顾各个部位的需求,尤其是当需要放置两条钢板时,切口位置的选择更需要充分考虑各个部位的需求。其二,有效的牵引。当切口较小时,一般的甲状腺拉钩显得较大,用这样的拉钩进行操作时,拉钩自身会占据视野的大部分,不利于显露。我们的经验是,一定要使用较小且深的拉钩,如此便可以获得较好的视野。另外,在牵引过程中,一定要有良好的牵拉方向,方向对了,显露就好了,手术就简单了。其三,不使用胸腔镜。胸腔镜自身需要占据一定的空间,如果通过同一个切口放入胸腔镜,显然不利于显露。而如果另外做切口,则增加了切口的数量。这对病人是不利的。当然,不用胸腔镜的话,就需要特殊的技术,这需要特殊的培训才能完成。其四,操作的简化。在显露相对困难的前提下,要想顺利完成手术,最有效的办法就是简化手术操作。这是此类手术中最重要的经验。在过去的工作中,我们已经将NUSS手术的操作彻底简化,这使小切口中完成手术成为可能。

  在过去的工作中,我们遇到过大量肥胖的患者,而通过上述技术的应用,手术均获得圆满成功(图6,7,8)。有了这样的技术保障,再对其他较瘦的患者实施手术时,就显得格外简单,不再有技术含量。

  

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  图6,该患者是我们之前的一个患者,体态肥胖,十年前曾在外院接受过一次常规手术,但手术失败。

  

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  图7,患者前正中、左前胸壁(位于“乳沟”中)和两侧胸壁均有较长手术疤痕。

  

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  图8,我们为患者实施了二次手术。术中没有做新切口,而是充分利用原有手术切口,切口共3个,长2-3CM,植入两条钢板,术后塑形效果非常满意。

  (王文林,工作微信:wangwenlindaifu, 微信公众号《胸廓畸形手术专家》:wangwenlinyishi)

  

  王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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