【导读】瘦弱的漏斗胸患者便于显露，手术操作简单，而对于肥胖的患者，由于显露困难，使得手术具有很大挑战。为此，需要特殊的技巧才能顺利完成手术。在过去的工作中，我们完成过大量肥胖患者的手术，积累了丰富的经验。本文将经验与大家分享。
胸廓畸形患者经常较为瘦弱，但在一些成人患者中，也不乏肥胖患者。这样的患者体表脂肪组织较多，既不利于显露，也不利于塑形，手术难度明显增加。要想把手术做成功，需要一些特殊技巧。今天（2017年9月20日）上午，我们为一例肥胖患者实施了NUSS手术，现将该患者的手术情况与大家分享。
患者，男，27岁，青春期后发现漏斗胸，前胸壁凹陷程度并不深，但患者自觉症状明显，常感胸闷，呼吸不适，而心理压力也相当大，总为胸前的畸形而感自卑。几天前，患者来我院就诊，要求手术治疗。
入院查体，发现患者体态较为肥胖，前胸壁凹陷，面积较大，程度不深（图1），未闻及心脏杂音。X线检查，正位片显示胸廓较宽，无脊柱侧弯（图2），侧位片提示胸骨下端凹陷，心脏轻度受压（图3）。心电图未发现异常。
图1，患者体态肥胖，前胸壁凹陷明显。
图2，X线正位片提示胸廓较宽。
图3，X线侧位片提示胸骨下端凹陷，心脏轻度受压。
经充分术前准备，今天上午我们为患者实施了NUSS手术，手术中不使用胸腔镜。采3个切口，切口分别长3CM，位于侧胸壁，先游离皮下组织和脂肪，充分牵引后，分别于第5和第7肋间直接入胸，建立钢板通行隧道，将两条钢板植入，翻转钢板后牢固固定，手术结束。术后畸形消失，胸廓恢复正常形状（图4，5）。
图4，术后畸形消失。
图5，胸廓恢复正常形状。
NUSS手术操作部位较深，显露是最重要的操作内容。对于较瘦的患者来说，显露较为简单，操作方便，这样的患者实施NUSS难度不大。但是，当患者较为肥胖时，显露的难度会非常大。这显然不利于手术的操作。
为了满足手术的需要，最常见的方法是延长切口，人为增加显露的范围。通过较大的切口完成手术没有任何问题，但会使术后手术疤痕过于明显，影响美观效果。
那么，如何才能通过较小的切口完成手术呢？我们的方法是：其一，合理选择切口位置。切口的位置非常重要，选择的基本原则是尽可能接近操作部位。NUSS手术的操作部位涉及多处，为此要综合进行考虑，兼顾各个部位的需求，尤其是当需要放置两条钢板时，切口位置的选择更需要充分考虑各个部位的需求。其二，有效的牵引。当切口较小时，一般的甲状腺拉钩显得较大，用这样的拉钩进行操作时，拉钩自身会占据视野的大部分，不利于显露。我们的经验是，一定要使用较小且深的拉钩，如此便可以获得较好的视野。另外，在牵引过程中，一定要有良好的牵拉方向，方向对了，显露就好了，手术就简单了。其三，不使用胸腔镜。胸腔镜自身需要占据一定的空间，如果通过同一个切口放入胸腔镜，显然不利于显露。而如果另外做切口，则增加了切口的数量。这对病人是不利的。当然，不用胸腔镜的话，就需要特殊的技术，这需要特殊的培训才能完成。其四，操作的简化。在显露相对困难的前提下，要想顺利完成手术，最有效的办法就是简化手术操作。这是此类手术中最重要的经验。在过去的工作中，我们已经将NUSS手术的操作彻底简化，这使小切口中完成手术成为可能。
在过去的工作中，我们遇到过大量肥胖的患者，而通过上述技术的应用，手术均获得圆满成功（图6，7，8）。有了这样的技术保障，再对其他较瘦的患者实施手术时，就显得格外简单，不再有技术含量。
图6，该患者是我们之前的一个患者，体态肥胖，十年前曾在外院接受过一次常规手术，但手术失败。
图7，患者前正中、左前胸壁（位于“乳沟”中）和两侧胸壁均有较长手术疤痕。
图8，我们为患者实施了二次手术。术中没有做新切口，而是充分利用原有手术切口，切口共3个，长2-3CM，植入两条钢板，术后塑形效果非常满意。
（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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