我的2017年05月02日诊间日记

　　去年秋天，老妈送我的番薯，切了几块放在水里，居然真的长出了番薯藤。先是放在餐桌上做盆景，后来放到临窗的微波炉上，这几株番薯藤就这样绿油油的，鲜活的长着。只要不定期的给它们浇点水，居然活到现在，熬过冬天，遇见春天，或许还能迎来夏天。绿油油的番薯藤叶子，我看着它们，比起家里的其他绿栽，更觉生气勃勃。有光和水，生命就在那里。

　　刘老先生70多岁，诊断出胃癌时，已经1个多月不能正常进食，总是呕吐，异常消瘦。当地医院的消化科医生，给他放了一根“鼻空肠管”，指望能从鼻空肠管里注射营养液。我问他家属，既然能放“鼻空肠管”，为什么不放“胃十二指肠支架"呢。家里子女觉得放支架有点贵，这么大年纪，又是癌症晚期，也不想多折腾。但是，这根”鼻空肠管“容易掉出来，已经放了两次了，况且，病人呕吐的症状没有好转。我说，如果你不放支架，要解决呕吐的问题，还需要放一根”鼻胃管”，从空肠管里滴注肠内营养液，胃管负压引流，减轻呕吐症状。但是，这样患者比较受罪。如果放置“胃十二指肠”支架，可以既解决胃出口梗阻，也能解决营养的问题。即使不愿意化疗或者靶向治疗，胃十二指肠支架还是比较好的一种治疗方法。

　　上消化道狭窄或者梗阻，若不能手术重建，放置金属支架是介入的常规手术，有人会问，放支架，这不是消化内科医生做的事吗？ 事实上，消化内科医生和介入医生做的是同样的一件事，重建消化道通畅性，所用的支架也是一样，不同的是采用什么方式引导支架的释放。就像我从城东到城西上班，坐地铁可以去，开车也可以去。介入医生采用X线透视引导支架的释放，消化内科医生是采用内镜引导支架的释放。介入医生所用的导丝导管比较纤细，直径不到2mm的导管，通过狭窄段更容易。在X线透视下，可以清楚的看到导丝、导管前进的路径，比较直观，支架释放的位置准确。对于那些严重狭窄，内镜不能通过时，纤细的导丝导管，具有通过优势。当然，最理想的是消化内镜技术与介入技术联合，发挥各自优势。

　　这一张图中，支架已经沿着导丝，通过了狭窄的胃窦部。看着图中纤细的导丝画出一个个弧度，这里有一些介入的技巧。导丝从胃窦到十二指肠，再到空肠上段，此时，要将导丝送远一些，多跨几个肠袢，才有力量将支架推送系统，通过胃出口的狭窄处。

　　这一张图，是支架释放后，已经在狭窄的胃窦部膨胀开，而造影剂已经通过，预示患者的食物，可以从胃进入到小肠。这是一个热记忆合金的支架，具有自己膨胀的能力，在随后的复查中，通畅性会更好一些。

　　作为医生，看到支架顺利地放置成功，似乎后面的画风应该是“患者一天天好起来，能吃饭，慢慢有了力气，能下地行动，生存得更长久。” 而生命的剧本并不是那么容易猜透。

　　刘老先生，因为长期呕吐，已经惧怕进食，唯一改善的是，支架释放后，不再呕吐，说明支架是通畅的。而家属对治疗的消极，加重了患者放弃治疗的念头。电话随诊时，我说即便不进食，也可以静脉补充液体和能量物质，让患者活下去......

　　虽然，我知道胃癌晚期患者，生存期屈指可数，但是，“能为的时候，积极作为；不能为的时候，安然领命。” 在进食这一件事情上，胃肠道支架虽然无法阻止恶性肿瘤的进程，却可以改善患者在人生最后一段的生活质量。恶性肿瘤的治疗，家属也不能太过消极，富有富的办法，穷有穷的对付，关键在于有没有尽心。

　　杨正强医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 介入医学科

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