胡世云

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简介:主任医师、主任医师,广东省中医院心血管病专科

史上最匪夷所思的降胆固醇的方法,你知道吗?

19 19574 1年前

  2016中国成人血脂异常防治指南显示,近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。

  ● 高胆固醇血症的患病率4.9%,高甘油三酯血症的患病率13.1%;

  ● 低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率33.9%;

  ● 中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,较2002年呈大幅度上升;

  ● 人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万。

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  降低血脂,任重道远

  我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高,预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。因此我们对心脑血管疾病的防治还任重道远。

  100年:明确胆固醇与冠心病关系

  人类明确胆固醇与冠心病关系用了100余年。1841年,Vogel证实动脉粥样斑块中存在胆固醇。1907年前苏联的病理学家提出:胆固醇与动脉粥样硬化直接相关。

  实验结果

  1913年,前苏联病理学家阿尼茨科夫向世人公布了一个著名的动物实验结果,给家兔喂养高胆固醇饮食,在短短的70天内便会产生动脉粥样硬化,这是世界上首个成功建立的动脉粥样硬化动物模型。

  随后美国Framingham研究证实,冠心病发病与血中低密度脂蛋白胆固醇水平呈正相关,与HDL-C水平呈负相关,血总胆固醇每升高1%,冠心病发病的危险升高2%。多危险因素干预试验(MRFIT)对356222名年龄在35-57岁的男性,随访6年的结果指出,血浆胆固醇水平与冠心病死亡率呈正性曲线关系。

  既古老又年轻的疾病:动脉粥样硬化

  1953年美国医学会杂志(JAMA)公布了朝鲜战争阵亡美国士兵尸体解剖报告,这些阵亡士兵的平均年龄虽然只有大约22岁,但令人吃惊的是,其中高达77%的阵亡士兵中发现了冠状动脉粥样硬化,其中存在明显狭窄粥样斑块的士兵约占39%。

  1972年马王堆汉墓出土的古尸(辛追夫人,距今2000多年,死亡年龄约50岁),当时病理解剖发现死者生前患有冠心病及全身性动脉粥样硬化。

  2011年科学家从距今>3500年之久的埃及公主木乃伊发现了迄今最古老的动脉粥样硬化证据,据估计死者生前死亡年龄约40岁。因此,我们可以说动脉粥样硬化普遍存在,是一种既“古老”又“年轻”的疾病。

  人们自上世纪六十年代初期,就已开始探讨降低血清胆固醇预防冠心病的有效途径,如:OSLO(饮食控制、戒烟)、MREIT(多危险因素干预试验)以及回肠部分切除术(POSCH)降脂试验等二级预防研究。

  外科手术控制高脂血症计划靠谱吗?

  外科手术控制高脂血症计划(POSCH),该手术操作简单,将大约2米长的回肠末端切除。其降血浆胆固醇的原理也十分清楚,能起到口服消胆胺的类似效果,明显减少胆固醇从肠道吸收。

  这是一项随机、前瞻性二级干预试验,由美国国立心肺血液研究所组织实施。共收集病人838例,其中手术组421例,对照组417例,术后病人追踪至少7年。

  术后追踪

  术后5年的追踪结果:血浆总胆固醇(TC)浓度下降24±1.2%,LDL-胆固醇(LDL-C)浓度下降38±1.5%。HDL-C浓度无变化,由此可见,部分回肠末端切除术的降脂效果显著,且伴有冠心病事件发生的危险性明显降低。

  由于目前在临床上应用的降脂的他汀药物有良好的疗效,且不良反应发生极低。所以,这种“匪夷所思”的手术方法已不再选择用来治疗高胆固醇血症。

  早期降脂临床试验结果显示:这些方法可以降低TC(LDL-C),冠心病事件明显下降,冠心病死亡有下降的趋势但非心血管性疾病所致死亡有所增加,总死亡率无下降或稍有增加。因此这些多是一些不太理想的方法。

  北欧辛伐他汀生存研究结果公布

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  直到1994年,北欧辛伐他汀生存研究(4S)结果的公布是冠心病防治史上具有里程碑意义的事件。不但证实冠心病降低胆固醇带来的巨大益处,而且证实了他汀降脂治疗的安全性。

  4S的重要贡献在于,它是第一项他汀类药的大规模临床试验;第一次证实积极降脂确能降低冠心病总死亡率;第一次观察到降脂能预防缺血脑卒中;第一次表明积极降脂是安全的,不会引起自杀、暴力、恶性肿瘤等非心血管疾病发生率上升。

  4S研究及随后的胆固醇和再发事件研究(CARE)、普伐他汀长期治疗缺血性疾病研究(LIPID)、西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)、德克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS),这5项划时代的大规模临床试验所采用的降脂药物都是他汀类,结果证实干预组血清TC、LDL-C、TG降低和HDL-C升高的同时,冠心病死亡率和致残率明显降低,尤其是总体死亡率显著降低;非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)并未增加。

  这些研究充分肯定了应用他汀类药物进行降脂治疗的临床益处,并明确了他汀类降脂药物长期应用有良好的安全性。从而开始了一个他汀的时代。

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