这药，还可以更多人吃！

　　知足一些，快乐就会多出许多。明天的一切虽然不可知，但沿途，你会遇到许多美丽的风景！

——汪芳心语

　　对于心血管病患者来说，华法林应该是再熟悉不过的一种药了。

　　前几天一条主讲华法林的微博引发多方关注，发帖者讨论华法林吃多吃少吃好吃差的问题，短短几个小时一大波跟帖、支招和辟谣……

　　其中一条颇有深意：方才看到大家七嘴八舌发言，场面甚是热闹。私心想吃华法林就像走钢丝，吃多出血，吃少血栓，搞定平衡才是极好的。然而都快两年了，臣妾还是做不到啊！若是有高人指点一二，倒也不负恩泽……

　　我想留言的朋友肯定是一枚不折不扣的“甄嬛党”，而她说的这几点倒也正中华法林的“要害”。

　　华法林是比较经典的抗凝药，多用于防治血栓栓塞性疾病。此药口服简单有效且作用时间长，价格合理，因而在临床上大面积推广已有60余载。很庆幸还有论坛在讨论华法林，但是对比国外动辄超过60%的高使用率，我国接受华法林的患者尚不足5%！临床上也确实有很多房颤患者都对华法林持怀疑态度。

　　为什么华法林在我国遭遇冷遇？原因很多……

　　华法林：治疗窗“很窄”的常用抗凝药

　　华法林主要是通过抑制“凝血因子”来减少血栓的形成（另外一种常用药阿司匹林，主要通过抗血小板聚集来预防血栓形成），机制并不复杂。但是华法林也有比较明显的“缺点”——治疗窗很窄。

　　所谓治疗窗，就是要求用药尽可能维持在有效浓度和中毒浓度之间，只有这样患者才能够得到有效治疗。而华法林的最大最低剂量空间比较小，掌握起来自然难度增大，一不注意就可能偏多或偏低。所以患者总觉得吃华法林有风险，部分初级大夫掌握起来也并非易事。

　　华法林：“大出血”吓坏了大家！

　　华法林的不良反应主要是出血，绝大多数患者在服用了超出目标范围的剂量时，容易引发出血。当然，即使在规定范围之内，也要警惕任何出血迹象，常见的有牙龈出血、瘀斑紫斑和鼻子出血，女性可出现经期出血量增多等。

　　上述出血情况与抗血小板药物导致的出血有所不同，后者多为胃肠道出血、眼部出血和血尿等。除外，其他不良反应还包括恶心、呕吐、腹泻、皮肤变黑、下肢和臂部水肿等情况。

　　诸多患者因为担心“出血”导致华法林应用不足，实际上这容易引入另外一条歧途——血栓。我多次受邀去基层讲课，在跟地方医院的大夫们交流时发现，很多医生容易低估抗凝获益而高估出血风险，使得患者得不到充分的抗凝治疗。患者也会因为一些道听途说的理论随意篡改本已确定好的抗凝治疗方案，不能按时按量服药。种种因素导致最终的抗凝治疗率明显偏低，而这也是我国房颤患者卒中风险明显高于发达国家的重要原因之一！

　　所以说切莫因为“出血”就放纵了“血栓”，因噎废食的结局多半更为严重。

　　华法林：到底怎么吃？吃多少？

　　临床上常用的华法林有3mg/片和2.5mg/片两种规格。但是考虑到患者个体的差异，医生开出的华法林剂量很多时候不是整片，而是1/4片、1/2片、3/4片等。由此可见，服用华法林时对剂量要求还是很严苛的！

　　如何确定安全有效剂量？

　　主治医生必须根据患者服药后测定的国际标准化比值（INR）来确定：INR值要保持在适度范围（常规是2-3，但老年患者为避免出血风险多控制在1.8-2.5），过高过低都不安全。

　　为了确保INR的适时监控和稳定，患者刚开始服用华法林的时候，一般需要每周都到医院查一次INR。直到INR稳定后，再改为每1-2周或4周，最长可以每3到6月查一次。

　　注：华法林也不是每天都要求国定剂量，而是应该根据实际情况及时跟进调整。比如有些患者每周一、三、五是一个剂量，二、四、六则是另外一个剂量；再比如有的患者每周只有1天是高剂量，剩下的6天都是低剂量。患者要牢记以避免吃错药。

　　哪些人应该选择华法林？

　　●房颤患者：一般只推荐给那些容易出现脑血栓的房颤患者。临床研究发现25-30%脑中风患者由房颤引起，因此中风患者应当及时检查是否存在房颤，确定后考虑服用；

　　●心梗患者：心梗后容易形成左室心尖血栓，在通过超声心动图确诊后我们多建议服用华法林；

　　●肺栓塞患者：特别是长期慢性肺栓塞患者应该尽早服用华法林；

　　●下肢静脉血栓患者：除了下肢静脉血栓沉疴旧疾者，骨折或其它疾病不得不长期卧床的患者也建议临时服用华法林；

　　●风湿性心脏病、瓣膜病等患者：瓣膜病患者即使成功置换金属瓣膜也要终身吃。

　　注：有些患者既有冠心病（装过支架）又有房颤，未来脑血栓风险较高。这样的患者一年之内可联用2-3种药物，即抗血小板又抗凝，我们称其为“抗栓”治疗。

　　服用华法林的注意事项

　　1.不同厂家生产的华法林略有差别，不要随意更换。

　　2.华法林主要通过对抗维生素K起效，所以日常生活中要少吃甚至不吃富含维生素K的食物，如猕猴桃、生菜、奶酪、菠菜、韭菜、蛋黄和动物内脏等。

　　3.服用华法林不分饭前、饭后，建议在固定的时间服药。若在当天忘记服药，可尽快补给。第二天才想起就不要加倍用药了。

　　4.长期服用华法林患者需要进行有创性手术治疗时，大多数需要中断抗凝。多在术前4-5日停用华法林，并在医生指导下使用低分子肝素替代治疗

　　5.服用华法林期间，患者的血液尚处于抗凝状态，一旦出现外伤血液不容易凝固，所以要格外注意不要磕磕碰碰。

　　6.很多患者在吃华法林的同时也要吃其他药，药物之间难免相互影响，所以加减新药和原有药物的剂量变化时，要及时跟主治大夫汇报用药细节并按时监测。

　　现在有一个利好的消息告诉大家：由“首都卫生发展科研专项”重点攻关项目资助的“基于药物遗传学特征构建中国人群华法林抗凝治疗中剂量预测平台研究”方案已经通过审核，旨在探索根据基因、年龄等因素而科学简单计算出适合国人的华法林抗凝治疗最适剂量，以提高疗效减少出血风险。就像下图的照片显示的羊肠小径虽然窄小不平，但同样可以舞出人生的精彩。

　　华法林的剂量选择因人而异，与患者的基因变异有密切联系，因此明确基因型对指导患者起始使用量和平时维持用量有突出作用。参与该研究的志愿者即可免费得到你的相关基因信息，且信息保密。大家如有不清楚或想咨询的问题，请联系我的同事小杨，电话010-85133920。下班时间、周末或节假日请拨打152-1049-0796联系。

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