汪芳

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简介:主任医师、主任医师、副主任,北京医院心内科

再说支架:乱?滥?还是烂?!

16537 2个月前

  上月心血管界又有大新闻——国家卫生计生委首次公开表态否认“心脏支架被滥用”的说法。

  圈中好友给我发来喜讯,还开玩笑地说了句:卫计委都出来辟谣了,从此臣妾清白了!

  我呵呵笑问她怎么会有这么大的反应,她说道:“因为我是主做支架的专家,这些年经常接受媒体的采访,每次他们都会问相同的问题——你对支架滥用怎么看?而在门诊上碰到需要安装支架的患者时,绝大部分患者和家属也会问同样的问题——真的有必要装支架么?听说现在支架可是过度医疗啊!”

  听完好友的诉说,我再也没有笑出声来,似乎也能感同身受。不禁发问:支架真如坊间所说的这般“乱”和“滥”吗?

  支架是怎样的存在?

  心脏支架诞生于上世纪80年代,支架发展到今天历史并不长,但是仍经历了多次技术革新,不仅品类多样,质量和安全性也越来越精益求精。所以如果谁再听到有人说“支架是欧美七八十年代就淘汰的技术”,那信息估计是从科幻电影里得来的了。

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  据上月国家卫计委医政医管局召开的医疗质量宣传媒体见面会上披露的数据显示,2009年至今我国的心脏支架手术例数逐年增加,2016年较2015年增长了17.42%,总的病例数为666,495例(每百万人口中有426位患者安放了支架),而这些患者平均植入的支架数为1.5枚左右。所以当听到有人喊“XXX装了8个心脏支架”之类的话时也不用害怕,因为这是极端的个例。

  那么问题来了:1.我国的心脏支架总例数是否在正常范围之内呢?2.是不是有太多不该装的患者装上了支架?3.平均每一例患者装1.5枚支架是否严重超标?

  回答上述问题,需要真实数据来对比。2013年我国统计心肌梗死的患者数量200多万,而当年支架的植入数为50万,也就是说还有超过3/4的患者没有得到及时的救助。而凶险的急性心梗救助比例则更低,还不到8%!

  因此,我不敢说绝对没有“不该装的患者装上了支架”,但是可以明确的是有更多的患者需要装支架而未能如愿。至于第三个问题,我们拿经常被视作标杆的美国来作参照:官方数据统计显示美国心脏支架患者植入的支架平均数在1.4枚到1.5枚之间,也就是说本质上与我国是没有差别的。

  理性看待“不完美”的支架

  相对于一般治疗手段,心脏支架的费用是比较昂贵的,主要是因为支架本身的材料比较特殊,操作技术又有特别高的要求。但是抱着“破财消灾”的患者则会这么想:我花了这么多钱装支架就是为了治病,而且要治就治好!

  虽说患者的心理动向可以理解,但是这种认识却是不全面的。即使心脏病患者通过安装支架打通堵塞的血管,也还存在“再狭窄”的可能。因为支架只是一种机械性扩充狭窄的手段,并不能彻底去除血管里的血栓。安装支架的位置可能重新堵塞,原因主要来自于局部血管对支架带来的机械性损伤的“过度修复”反应,发生机制包括早期弹性回缩、新生内膜增生和血管重构等。

  支架的另一“不完美”之处在于它的“可及性”还不够好。主要是因为我国具有安装心脏支架资质的医疗机构总体数目偏少,主要集中在大中型城市。而患病人群非常庞大,且心肌梗死患者发病急骤,偏远地区的患者很难在短时间内转诊到有治疗能力的医院。

  至于基层的卫生所本就缺乏相应的设备和人才,即使接诊也根本不具备实施支架救治的能力。所以很多患者虽然经济条件允许,也有安装支架的意愿,却也不得不望“架”兴叹。

  支架还在发展

  据悉,我国有上千家县级医疗机构具备了安装心脏支架的能力,不得不说这是医学的进步和患者的福音。有人可能会就此质疑县级医院的资质和技术能力,不过从质控中心收集的数据来看,县级医院的支架后死亡率比平均死亡率还要低,这一方面说明县级医院的支架技术是有保证的,再者县级医院在安装支架方面谨小慎微,对于那些比较危急的患者并未“盲目下手”。

  医学的发展虽然抱有“开拓精神”,可依然会量力而行。就像心脏支架的技术和材料日新月异,但是仍有不足之处待完善,医务工作者也必然会再三斟酌。当然,不排除个例因为这样那样的原因而出现意外。但毕竟是少数,只是容易招无良媒体的肆意夸大。

  好消息是我国自2013年就开始了“胸痛中心”的自主认证工作,并计划在全国范围内筹建1000家胸痛中心而形成“救治网”。这么做的目的不仅仅是便于更多急性心梗患者的急救,还在很大程度上规范了心脏支架的操作流程,提高了救助成功率。

  最后跟大家说说我国支架手术的死亡率其实只有0.21%,放眼国际也是非常“灿烂”的数据了。这充分说明我们整体上没有滥用、乱用支架,而是遵照指南、认真负责地对待患者的。

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