汪芳

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简介:主任医师、主任医师、副主任,北京医院心内科

过度医疗的真相:这两种检查您到底清楚吗?

2 63375 1年前

  大家对“过度医疗”这个词肯定不陌生,以此为噱头的文章曾经一度占据了不少新闻报道的头版。说的较多的有这样一句话:过度医疗犹如一个“无底洞”,吞噬了有限的医疗资源,给社会和患者带来了无比沉重的经济负担!

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  我在门诊为患者开检查单的时候偶尔也会被质疑:“怎么xxx主任说不用做这个,而你要求做呢?这么贵就不做了吧?”当时不能说心里没有不快,现在想想倒也理解了病人的疑惑,且还得感谢他们对我“嘴下留情”呢,没有直接说“过度医疗”或“多开单子多拿提成”之类的话。

  常言道,无风不起浪。我想这种情况被反复爆料总有些是事出有因,但是绝大多数医院和医生应该还是很负责任的。只不过受经验和能力的限制,以及患者自身的病情和要求,有些检查也是不得不做的。

  对于患者而言,能够轻松无痛地检查落实病情,自然是一件非常乐意接受的事情。然而同样的检查手段,张三用的合适,李四未必合适。可是因为比较,就出现了差距。比如说冠脉CT和冠脉造影,相信有不少患者都做过,但是能说哪个一定好或者一定管用吗?

  今天我就跟大家好好聊聊这两种心内科常见且实用的检查。

  名词解释:冠脉CT和冠脉造影

  如今冠心病发病率日渐增高,且有明显的年轻化趋势。虽然很多单位都有例行体检,但是一般的检查很难揪出幕后黑手。好在医学技术发展速度快,检测技术和各种仪器层出不穷,给了我们未雨绸缪的机会。

  冠脉CT:科技发展,天生我材必有用!

  这是近些年冠心病诊断上的一种巨大进步!具体操作时,医生会就像平时输液一样在患者手臂的静脉里输入一种特殊的液体——对比造影剂,然后对心脏进行扫描,并通过电脑软件的三维成像原理重新呈现冠状动脉的形态,借以寻找可能存在的冠状动脉病变。

  冠状动脉造影:我是“金标准”我说了算!

  该技术是目前临床上诊断冠心病传统的、最有效的方法,被认为是诊断冠心病的“金标准”。完成该操作需要一台血管造影机,并用特制的导管穿刺手腕或大腿上的动脉,随即注入造影剂显影,以此查找可能存在的病变。与只行使诊断功能的冠脉CT相比,冠脉造影检查的同时还可以进行手术。

  冠脉CT和冠脉造影:优点和缺点并存

  我们常说人无完人,更何况是被人设计和制造的机器,再精密也会有不完善的方面。对于冠脉CT和冠脉造影这两种临床应用广泛且准确度高的检测手段,也是存在各自的优缺点。我举几个简单的例子:

  二者最大的优点就是准确度高,特别是冠脉造影,几乎超声和心电图不能确诊的病例都能较为明确的诊断;但二者均有X射线照射、造影剂过敏及肾病等蔽端;

  具体检查的时候,冠脉CT类似输液,创伤痛苦小且耗时短,患者接受起来比较容易。反观冠脉造影是典型的有创检查且需住院,穿刺时还要局麻,有些患者也会因此而拒绝接受冠脉造影;

  冠脉CT的劣势也是一目了然的——哮喘、房颤等心律不齐或心跳过快时、高龄老年人、特别是血管钙化明显的人,很难通过它来判断血管的狭窄程度;

  对于经济条件相对拮据和无法医保报销的患者来说,检查费用也是个很大的难题。CT检查花费差不多要2000元左右,冠脉造影就更贵了。

  冠脉CT和冠脉造影:没有最好只有最合适

  应当说无论冠脉CT还是冠脉造影,如果患者症状很不典型,甚至丝毫看不出支持冠心病的证据,有经验的大夫一般只建议常规检查,如抽血化验血糖、血脂、24小时心电图或者运动平板等。如上述检查提示有冠心病的蛛丝马迹时,才会考虑冠脉CT和造影,不过二者有各自的适应人群。不得不说个别“过度医疗”也是因为定位不精准产生的。

  冠脉CT的主要价值在于鉴别那些怀疑有冠心病,但证据又不是很充分的情况(太明显和太不明显的都不合适)。当然,还有确定无法做冠脉造影、对冠脉造影过于恐惧的患者、介入或搭桥手术后再评估的患者等,冠脉CT也是不错的选择。

  冠脉CT和冠脉造影均需使用造影剂,对造影剂过敏患者均需谨慎。但如患者确实需要造影及介入治疗者,可提前住院行造影剂脱敏治疗。

  肾功能不全的患者,造影剂的使用有可能是“压垮骆驼的最后一根稻草”!但当高度怀疑其合并冠心病,为了指导治疗而必须明确诊断时,必须“两害相权取其轻”——首选冠脉造影,临床上多采取术前术后的充分水化、减少造影剂用量来尽可能降低对肾脏的损伤。

  一般来讲,对于冠脉造影这一传统检测手段,除上述情况及身体存在其他较严重的疾病(严重心肺功能不全、凝血障碍、感染等)而不能耐受手术时,一般都可以考虑。特别是高度怀疑冠心病的时候,我们多建议其首选冠脉造影,这样检查后可根据情况直接进行相应的治疗——一查两得。

  “冠脉CT”PK“冠脉造影”:无法完全替代

  可能有人偏爱新兴的高科技,认为冠脉CT无创、简单和无需住院恢复而体现出很大的优势,甚至完全取代传统的冠脉造影。果真如此吗?

  答案是否定的!

  冠脉CT需要成像才能观察,确诊与否与成像质量的高低密切相关,但是CT成像很容易受到患者心功能、心率、心律和呼吸等因素的干扰;如果患者有明显的血管壁钙化时,血管内的情况是无法清晰显示的;再者,冠脉CT是静止的,对冠脉血流的动态观察效果自然不如冠脉造影。冠脉CT的清晰度和准确度与冠脉造影相比还是稍逊一筹,如果要追究细枝末节,冠脉造影更靠谱一些。

  总之,对于冠心病的低危人群,冠脉CT的准确性值得信赖,出现阴性基本就能排除冠心病。而对于冠心病高危人群,特别是狭窄程度严重的患者,冠脉CT在具体狭窄程度的判断上还是有一定误差的,而这些也都是冠脉造影的长处。如何选择要具体患者具体对待。

  某次接受媒体采访,记者问到:“如果大夫把病因找到了,良药也备好了,是不是过度检查这一沉疴就能彻底治愈?”

  我说:过度一词是相对的,有时候“过度医疗”更像是“孤独医疗”。医患之间仍缺少足够的沟通和理解,而仪器、检查终究只是辅助诊断的工具。我的经历告诉我,医生的进步离不开学习,更离不开患者的配合和支持。如何让更多的患者花最少的钱得到最佳疗效,这是每个医务工作者学习的最终目的,更是大家终身追求的目标!

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