汪芳

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简介:主任医师、主任医师、副主任,北京医院心内科

心脏搭桥:要被支架取代了吗?

1 46950 1年前

  人心如同秋日的广场,总是会落些叶子和浮尘。所以我们要时刻备着一把扫帚,为自己扫出一片澄明的境地。

       ——汪芳心语

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  心脏搭桥会被支架取代吗?  

  医学上治疗冠心病的基础手段是药物,而且越早服用越有利。但是对于那些病情严重的患者,单纯药物治疗已经不中用了,更多的是要考虑手术治疗。目前比较成熟的手术有两种——心脏搭桥和支架介入。    

  得益于技术材料的进步,支架手术已经深入人心,话题性也远远超过心脏搭桥,门诊上来咨询的患者也主要集中了以下两种声音:“支架滥用”和“搭桥要退出历史舞台”。关于前者我解释过多次,别光看广告要信疗效!至于“搭桥要退出历史舞台”的观点就得好好澄清一下了。    

  搭桥救了杨老伯的命

  67岁的杨老伯喜爱运动,被誉为小区里的健康明星。今年五月份的一个清晨,杨老伯突发心脏剧痛、呼吸困难,后被急救车送到医院进行治疗。医生为杨老伯快速做了检查,确诊为突发急性心梗。  

  原来杨老伯心脏的三条血管都发生了堵塞,堵塞程度超过90%!主治会诊后决定为其进行冠状动脉搭桥手术。经过几小时的抢救,最终杨老伯转危为安。  

  日后杨老伯跟家人一起到医院复查,并说出了困扰自己已久的问题:现在都用支架吧?为什么给我用的是搭桥?不是说搭桥手术被淘汰了么?要回答好杨老伯的问题,就得全面了解心脏搭桥手术。    

  什么是心脏搭桥手术?    

  对比支架介入,心脏搭桥手术才是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法!比如美国前总统克林顿,据悉当时他的心脏的多条主要血管都发生了堵塞,堵塞程度超过90%。主治医生再三斟酌,最终决定为他实施心脏搭桥手术。手术总共花了4个多小时,医生从克林顿的两侧胸壁取下两根动脉,又从腿上取下一段静脉,利用这些血管材料成功搭了4根桥。

  其基本原理就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭窄处而到达远端,形似一座桥梁而得名。这里所说的“桥”,也就是在医学中称作血管旁路移植物,来源包括患者自身血管或者血管替代品,而通常采用病人自身其他部位的血管来进行。人体的大隐静脉、乳内动脉和桡动脉等是较常用的血管旁路移植物。    

  成功的搭桥手术通过“桥”的绕行,简单而直接地缓解了血流不畅的问题。另外,许多患者在接受冠状动脉搭桥手术后几天,便能上下楼梯,术后1~2个月,可胜任轻便工作,而术后3~4个月则能基本复原。    

  我想对搭桥反感的人,焦点多半集中在搭桥手术创伤大上。必须承认这一点正是支架的优势,但是随着微创技术的发展,现在的搭桥手术已经不需要切开胸骨就能完成。且搭桥本身是在心脏表面手术,而非有些人眼中的“解剖心脏”。

  哪类患者冠状动脉搭桥手术?    

  临床上确实经常碰到这样的现象,还没等到医生通过诊断制定好治疗方案,病人就会主动要求医生支架。但如此“排挤”搭桥其实是一种误区,因为不是每个患者都适合做支架介入手术。    

  支架也有很多力所不能及之处,比如“再狭窄”问题一直是支架的软肋。相关统计显示,祼金属支架的再狭窄率高达25-50%,即使使用药物涂层支架,再狭窄率也有1-5%,且随着支架植入数量的增加,其再狭窄率也随之累加。也就是说,支架是有后顾之忧的。    

  另外,并不是所有的冠心病患者都适合做支架。比如血管的分叉处,一根血管上有两处甚至更多的狭窄,再比如血管完全慢性闭塞、严重钙化等情况,放支架就比较困难且风险大。一如本文中的杨老伯,血管病变如此“复杂”,冠状动脉搭桥手术才是上佳选择。当然,有些特殊情况我们也会选择搭桥和支架相结合的“杂交方式”。    

  以下情况时应着重考虑搭桥手术    

  1.冠状动脉造影显示有明显的左主干病变,同时合并前降支和左回旋支近端狭窄≥70%等多支血管病变;2.透壁性心梗三个月以上,出现室壁瘤或合并二尖瓣脱垂致左心功能低下的冠心病患者,冠状动脉造影显示有明显的左主干病变或二支以上多处70%以上狭窄者(考虑同时行搭桥和室壁瘤切除术);3.有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者;4.经皮冠状动脉腔内成型术失败后,仍有进行性心绞痛或伴有血液动力学异常者;5.从经济费用和远期效果看,钙化迂曲的糖尿病患者更宜选择搭桥;6.患者合并心脏瓣膜成形术或需要置换瓣膜,也推荐搭桥手术。  

  不停跳搭桥——待攀登的至高境界!  

  即使是搭桥,也分为两种。最常见的是“心脏停跳下心脏搭桥手术”,即传统的冠状动脉旁路移植手术。患者在体外循环机的帮助下(由体外循环替代心脏,带动血液循环,相当于人工的心脏),让心脏停止跳动,目的就是保证手术视野更为清晰。不过患者手术全程需要依靠呼吸机,还要挺过冰冻状态下心脏急性缺血的刺激,总之“挺不容易的”。  

  随着技术的发展,近些年来兴起了另外一种更先进的搭桥手术:非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(OPCAB),通俗的说就是保持“心脏始终处于跳动状态”下进行搭桥手术。  

  不过,不停跳搭桥手术对患者遴选和技术执行上要求很严格。临床上基本只对前降支(左冠脉分支)病变患者实施,因为前降支在心脏“正面”。而回旋支(左冠脉另一分支)、右冠脉分别在心脏的后面和侧面,搭桥时需要将心脏“翻转”以期获得更稳定的视野,因此不得不停跳。由此可见,“不停跳”技术虽然很诱人,但是至少目前对比“停跳”的优势还不甚明显,未来仍需进一步研究和开拓。  

  搭桥之后的日子怎么过?    

  患者在行冠状动脉搭桥术后的康复运动是必不可少的一项,因为病人术前症状不同,各自的心功能级别有差异,故手术后必须有医护人员个别指导康复运动。大体可以从以下几个方面来进行术后的运动训练计划:增强心肺的耐受力:有氧耐力活动可提高心肺的耐受力。如步行,慢跑,爬楼梯,骑健身车。恢复顺利要逐渐增加强度,如舞蹈、游戏等活动。 合适的运动强度:在运动时谈话而不伴有明显气短的运动强度,即为适宜运动强度。

  如果在运动中能唱歌,说明运动强度不够大。运动持续时间:最初是适应性活动,包括屈伸关节,缓慢增加运动量等,运动建议时间为5~10 分钟。之后时间要逐步增加至10~15分钟,身体完全能承受的前提下再延长至20~30 分钟。 

  最后还想再说一句,无论搭桥还是支架,都是万不得已采取的办法,即使手术成功也有再狭窄的风险。而新型支架也不尽如人意,就在罗马时间8月30日中午,ESC2016热线研究冠脉疾病与支架专场,大家期盼已久的支架领域迄今最大规模的随机对照研究显示,新一代药物洗脱支架(DES)并不优于同时代的裸金属支架(BMS)。  

  所以,还是希望大家能够在早期积极预防危险因素,服用他汀及相关药物来控制病情的发展。而冠脉和搭桥术后患者,积极改善不良生活方式,特别是尽早戒烟和坚持服药,定期随访和复查也十分重要。    

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