傅强

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简介:主任医师,上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科

来沪看“尿道狭窄”怎样省钱又省时

2 3565 5天前

  我国是人口大国,随着经济和基础建设的快速发展,人体受到各种创伤的机会也大幅度增加,包括高层建筑工地工人的坠落伤,挤压伤,重物砸伤,交通事故等都会损伤到尿道。此外,尿道是泌尿外科腔内手术的必经之路,其他外科手术术后多要留置导尿管,因此医源性尿道损伤的发生也屡见不鲜。

  尿道损伤之后的疼痛、出血只是疾病的开始,这些患者一般都难以摆脱后续发生尿道狭窄的命运。

  尿道狭窄指尿道内的粘膜和粘膜下层组织因外界刺激,导致疤痕组织异常增生,使尿道管腔缩小的一种病理状态。

  在尿道受到外伤后,排尿严重受阻,首诊医院一般仅进行急诊的处理,使尿液排出,缓解尿潴留症状,保护肾功能。这些方法一般为尿道会师术和膀胱造瘘术。

  会师术是将尿道断端暂时性吻合,但是拔除导尿管后发生狭窄的概率很高。

  膀胱造瘘术是直接将尿液从膀胱引出,旷置尿道损伤部位。对于骑跨伤导致的球部尿道狭窄(前尿道中的阴囊部位)的患者,许多医院选择膀胱造瘘或尿道会师术,虽然这类急诊处理较为简单快捷,但是患者多需要进行二次手术。

  我院的首选方法是一期进行阴囊血肿清创和尿道吻合术,避免了患者发生尿道狭窄的概率。

  另外一部分前尿道狭窄(阴茎部位)的发生多由于感染,插导尿管等引起,常需要使用患者阴茎包皮皮肤,舌粘膜等组织来进行尿道管腔的扩大。

  尿道狭窄患者中一大部分是骨盆骨折导致的膜部尿道狭窄(后尿道狭窄),这类患者往往创伤严重,合并骨盆不稳,休克等严重并发症,需要急诊一期恢复生命体征,稳定骨盆,解除尿潴留。膜部尿道创伤位置深入,不适合一期手术,需要在身体情况平稳后择期进行尿道修复。

  我院泌尿外科是国内著名的尿道重建中心,接诊全国各地的尿道损伤和狭窄患者,许多患者千里迢迢赶来我院,但是因各种术前准备不充分等原因无法立刻手术,还需要返回当地或在协作医院进行准备,浪费了大量的人力和物力。

  骨盆骨折尿道狭窄患者多为务工人员,大城市的花费巨大,对患者是雪上加霜。因此,无论前尿道还是后尿道狭窄,都需要做好充足的术前准备,使医生对疾病进行全面了解,以制定合理的治疗方案,提高手术尿道重建成功率,使患者减少等待时间和花费,非常有必要将尿道狭窄的手术前准备规范化、标准化并全面推广。

  尿道狭窄的术前检查、准备和手术一样,是治疗的一部分,不应忽视其重要作用。患者可在当地完成的项目包括膀胱造瘘,治疗感染,恢复尿道自然状态,完善尿道相关检查等。

  1.做好膀胱造瘘

  骨盆骨折尿道损伤行尿道会师术的患者拔除导尿管后出现排尿困难,需要先行膀胱造瘘,使尿道和周围组织休养至少3个月,待炎症水肿消退后再行手术治疗。

  膀胱造瘘是尿道重建手术中的关键通道,在入院后,手术前,尿道专科医生会通过尿道外口检查尿道梗阻远心端,通过膀胱造瘘口探查梗阻近心端,如果膀胱造瘘过小,则无法通过F16号的膀胱软镜,影响术前狭窄段的判断。遇到这种情况,只能让患者在术中再进行膀胱造瘘口的扩大术,之后再进行尿道探子的检查,没有术前的膀胱软镜尿道近端检查势必影响术中的判断和手术效果,也给医患双方带来巨大的风险。

  另一种方法是在尿道镜前使用大号的探子扩张造瘘口,而往往尿道镜时仅进行丁卡因胶浆的粘膜麻醉,膀胱造瘘口的组织为皮肤,纤维结缔组织,肌肉,这类组织对丁卡因表面并不麻醉,强行扩张造成患者强烈的疼痛。在尿道创伤后直接进行膀胱造瘘的操作医生,建议直接进行膀胱切开造瘘,使用F16号以上的造瘘管,不仅有利于重建手术,而且能充分引流尿液,减少感染机会。

  2.在当地治疗尿路感染

  尿道重建成功的必要条件是尿道的清洁无污染,术前尿道膀胱冲洗,对手术区域,特别是会阴部、下腹部及阴囊进行碘伏消毒是远远不够的。尿道狭窄疤痕组织及尿道狭窄段尿液的残留致使尿道自身抗菌能力减弱,给细菌感染创造了条件。

  尿液常规,尿液培养,细菌药敏及相关的抗感染处理都是手术成功的重要保障。许多患者带着家人从外地赶来就诊,门诊检查尿常规白细胞明显增加,尿培养送检需要结果需要4-5天才能获得报告,患者需要在院外住宿数天,对于务工人员来说增加了巨大的开销。

  如果很不幸地尿培养有细菌,无论在门诊用药或是转入协作医院,还需要若干天的抗感染治疗。若直接收入院抗感染,需要占用三甲医院大量的床位资源,耽误其他患者的治疗。

  因此,我们建议患者在尿道重建手术前,在当地医院进行尿常规及中段尿培养,使用敏感抗生素治疗,确保感染控制在低水平后,再前往尿道重建中心。

  3.恢复尿道自然状态

  许多患者怀着满心期待前来尿道重建中心,但是就诊时尿道内仍然留置导尿管,医生只能让他先拔掉导尿管回家,一个月后再进行尿道造影检查决定治疗方案。

  尿道狭窄的患者需要在近1个月内无尿道扩张,无留置导尿管等操作,保持尿道狭窄的状态,只有这样才能在尿道造影时显示最真实的尿道狭窄情况,手术时精准切除狭窄段,否则易造成狭窄部位和长度的误判。

  对于已有接受尿道重建手术计划的患者,强烈建议不要进行尿道扩张,因为尿道扩张极易导致尿道出血,加重局部瘢痕,强行扩张还易形成假道,为尿道重建手术增加难度,降低手术成功率。

  因此,对于尿道狭窄患者,无论是前尿道还是后尿道,泌尿外科医生应尽量给予患者宽敞的膀胱造瘘,避免进行导尿管的插入,或是尿道扩张,从而减少对狭窄部位的进一步刺激和影响。

  4.完善尿道相关检查

  导致排尿困难的疾病有多种,除了尿道狭窄,还包括前列腺增生,神经源性膀胱等。准确的诊断是治疗的第一步。除了询问患者的现病史,充足的客观数据能够避免误诊和漏诊。

  排尿困难患者需要进行的最基本检查,包括尿流率,尿道造影,尿道镜。尿流率是判断排尿是否困难的初步检查,以数字和曲线显示排尿情况。

  尿道造影是诊断尿道狭窄的金标准,可了解尿道狭窄的部位、数目、程度、长度。虽然尿道超声,尿道CT,MRI等也已用于尿道狭窄的诊断,但是仍不普及。

  尿道镜可更直观地显示尿道狭窄情况,尿道腔内是否有结石、异物等。

  尿流率检查一般可在门诊进行,结合病史可初步诊断尿道狭窄,此时需要预约尿道造影,时间数天至数周不等。

  因此,我们建议患者在当地医院医生为患者完善尿道造影检查,可使患者减少在外逗留天数。

  5.携带以往病历资料

  很多时候,尿道狭窄患者的病史较长,曾在当地医院或其他医院进行过多次操作或手术,如尿道扩张,尿道内切开,甚至是已进行过尿道吻合术或尿道扩大术。由于时间较长,患者遗忘甚至是患者根本不知道当时做了什么样的手术。此时,如果医生能够帮助患者获得一份详尽的病史和手术记录,对于下一次治疗将有很大的受益。

  通过病史,尿道外科医生可以根据前一次手术的效果制定本次手术方案。

  例如,虽然患者是短段的球部尿道狭窄,如果知道患者已经进行过两次尿道内切开术,医生就不会再次使用该方法。

  又比如尿道阴道漏复发患者,上一次手术如果重建尿道、术中见阴道漏具体情况、以及修补方法将对下一次手术成功率至关重要。

  综上所述,尿道狭窄患者多为外地务工人员,尿道的创伤不仅给患者本人身体带来重创,失去劳动能力,长期在外求医使家庭失去经济来源,给其家庭也带来沉重的打击和负担。我院泌尿外科在以往收治了大量尿道狭窄患者,使他们重新获得了健康的身体,劳动的能力和幸福的家庭。

  同时,我们在诊治过程中也发现了患者的许多困难,包括受伤后的处理不当,来我院就诊时准备不充分等进一步增加了不必要的支出,因此,亟需进一步改善尿道狭窄患者术前管理的规范化和标准化,给与患者更多的技术支持和人文关怀。

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