刘淼

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简介:副主任医师、副主任医师,北京大学深圳医院妇产科

孕21周,羊水破了!

2900 2个月前

  午饭后,办公室没人,淼哥坐在办公桌前看钱乘旦写的《英国通史》。

  娟妹一阵风似的跑过来坐下:“淼哥、淼哥,刚才我去巡视病房,看到65床孕妇在那里哭的稀里哗啦的,她老公也垂头丧气的坐在床脚,这是咋的啦?”

  

  淼哥头也不抬、继续看书:“唉,我也很同情她们,昨天已经和孕妇及家属交代了三次病情。

  该说的话已经说完,道理她们都已明白,现在是她们做决定的时候了。

  65床现在怀孕21周多,昨天凌晨躺在床上睡觉,忽然羊水破了。

  120救护车送到我们医院,急诊医生告诉她们这属于难免流产,应该是保不住了。

  孕妇和家属当时就懵了,说什么都要保胎。心情我们可以理解,两个人结婚数年,好不容易有了一个爱的结晶。

  熬过早孕反应的恶心晨吐,度过唐氏筛查的提心吊胆,有了宝宝在肚子里翻腾的快乐,该做的产科检查一次没少,该注意的孕期禁忌尽量避免。

  怎么好好的,就说胎儿保不住了呢?虽然羊水破了,可明明宝宝还在肚子里动呀。

  医生不能只懂医术,更要学会换位思考。突然告诉孕妇这个结果,她们一家人肯定接受不了,所以我们一开始还是给她保胎了。

  昨天早上处理完所有的病人,我请孕妇老公来办公室坐下,举着个饮料瓶给他解释病情:

  请看这个瓶子,想象里面有一条鱼,现在瓶子破了个洞,水在噗噗的往外流。

  因为重力的原因,这个液态的水是会不停的往外流,直到水位低于瓶口。

  水少了,鱼在里面会不舒服,鱼一扑腾就会撞到瓶壁上。目前没有把洞补上的办法,要么把瓶子竖起来,要么把鱼赶紧拿出来。

  还有一种办法,先让鱼在这个瓶子里再养养,注意鱼的动静,万一发现它奄奄一息,赶紧把鱼拿出来。

  

  好了,现在我们把这个瓶子想象成您太太的子宫,把鱼想象成子宫里的宝宝。

  羊水破了,目前医学还没有进步到可以把这个洞补上。让您太太倒竖着,明显不可能;现在把宝宝拿出来,没办法存活。

  那么还有一种办法,就是让您太太头低脚高位,尽量让宫颈口高一点儿,让水流出来的少一点儿,我们期待这个宝宝能再长长。

  当然,晚期羊水大部分就是宝宝的尿,这是会不断生成的,一边生成一边外流,就像堵着长江水的三峡大坝。

  有坝,但水是流动的,水位的高低,要看入的多还是出的多。

  这个饮料瓶是没有弹性的,鱼再怎么扑腾它不会变形;子宫不一样,子宫会收缩。

  宝宝周围的羊水少了,一动就会刺激到子宫,子宫就会收缩,羊水就进一步的流,宝宝就更加不舒服,这是一个恶性循环。

  最麻烦的事情,不是水流干了,而是水变臭了。

  

  这个饮料瓶如果是密闭的,里面的饮料12个月不会变质。但如果瓶子破了,过不了多久饮料就会变质,因为细菌。

  同样的道理,羊水破了,洞洞里的PH值和微环境会变化,正常的菌群被破坏,有些致病菌会滋生。

  完整的瓶子是天然的保护屏障,破了的口就是敌人攻进来的漏洞。

  致病菌会往上侵犯,妈妈就有可能出现体温升高、脉搏增快、宫底压痛、洞洞异味等,这个叫绒毛膜羊膜炎。

  宝宝也不例外,会出现胎儿感染及新生儿感染。我们临床有个比喻:宁可摘下一个青苹果,也不愿意摘下一个烂苹果,感染的宝宝,预后很差。

  以目前的医疗水平,孕周小于24周,我们称为无生机的胎膜早破,孕周24-31周+6,我们称为远离足月的胎膜早破,孕32-36周+6,我们称为近足月儿的胎膜早破。

  孕周越大,希望越大,目前一流新生儿科的抢救水平,孕24周以上的宝宝,存活的机率超过60%。

  羊水破了,有五个目标孕周:孕24周、孕27周+6、孕31周+6、孕33周+6、孕36周+6。

  您太太现在孕21周多,到第一个目标孕周还有近20天。这20天,您太太要尽量保持臀高头低的姿势,因为要减少羊水往外流的速度。

  长期卧床的问题、洗漱吃饭的问题、大小便的问题......她要有充分的心理准备。

  我们需要监测您太太的体温、脉搏,定期抽血化验有没有感染,要观察羊水有没有变色,子宫有没有压痛,胎心有没有变化。

  宫缩来了抑制宫缩,感染来了控制感染,但医疗技术不是万能的,在期待宝宝靠近这些目标的过程中,情况随时会发生变化。

  万一宫缩抑制不了,宝宝就会出来;万一感染控制不了,妈妈可能会有危险。

  到了孕24周,再谈下一个目标孕27周+6;到了孕27周+6,再谈下一个目标孕31周+6……

  我们希望宝宝孕周越大越好,宝宝越大,花钱越少,预后越好,这个道理您明白吧。

  好了,该交代的病情交代完毕,饮料瓶我送给您,您去给老婆讲讲。”

  娟妹赞叹道:“淼哥,我不服老奶奶就服你!饮料瓶、鱼、三峡大坝,你讲的这么通俗易懂,他肯定理解了。”

  淼哥放下书揉揉肩膀:“我直接给孕妇交代病情,怕她受刺激,有抵触情绪。我把饮料瓶给老公,让他自己去给太太讲。

  老夫老妻的,他懂得分寸,知道对方什么话能听,什么话不能听,沟通起来更顺利。

  等到下午的时候,我亲自去给65床孕妇讲了一遍羊水破了的道理,看的出,她对继续保胎没那么坚决了。

  等到下班的时候,我又去交代了一遍。这种特殊病情需要反复交代,加强印象,减少纠纷。

  我告诉她们:道理说明白,风险讲清楚,即使只有万分之一的可能,在安全的前提下,在不违反医疗原则的前提下,我们尽量满足她们。

  医务人员和亲戚朋友,很多情况下只能给出建议,没办法拿主意。

  最终能做出决定的,只能是他们夫妻两人,医生只能告知,家属只能协助,因为所有的后果都是他们面对。”

  

  娟妹叹了口气:“看样子,他们是决定放弃了!”

  淼哥45度望着天花板:“遇到选择困难的时候,如果没有危险,最好让患者充分考虑,给他们时间,千万不要催。

  大家都是很理智的,有些事情需要全盘考虑。只要不是违反公序良循,没有违反医疗原则,我尊重患者的决定,毕竟清官难断家务事,家家有本难念的经。

  对于她们,我个人觉得做出了一个正确的决定,留得青山在,不怕没柴烧。

  分析分析原因,下次怀孕时提防,尽快从阴影里走出来,以后日子还长着呢!”

  

  刘淼医生广东 广州 广州北京大学深圳医院 妇产科

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