口服异维a酸治疗重度痤疮的最新共识

　　异维a酸治疗痤疮的最新共识

　　还没有哪种疾病的影响面有痤疮（青春痘）这么大？痤疮毫无悬念的光顾过75-95%的青少年。

　　异维a酸治疗痤疮的机制

　　虽然治疗痤疮的方法很多（口服或局部外用维甲酸类药物，抗生素，果酸，水杨酸，壬二酸，光电设备等），但只有维甲酸类药物能同时在以下全部4个维度对抗痤疮。

　　1. 毛囊皮脂腺导管口上皮角化过度

　　2. 皮脂腺分泌旺盛

　　3. 痤疮杆菌的过度繁殖

　　4. 炎症

　　痤疮的复发率和服药的总剂量有显著的相关性，如果总剂量达到120mg/kg体重，复发率只有20%；如果总剂量不足，复发比率高达82%。另外，如果服药不规律，例如间歇式服药，复发率也高。即使停药后复发，再用传统治疗抗痘方案，药物的应答率也比之前高。

　　口服异维a酸的禁忌症

　　1. 四环素族药物（如米诺环素，多西环素），因为有增加脑瘤的风险。

　　2. 维生素A，会与异维a酸叠加导致副作用。

　　3. 同样需要肝脏P450酶代谢的药物，如卡马西平，酮康唑等，会降低异维a酸疗效。

　　4. 能竞争结合白蛋白的药物，如水杨酸和吲哚美辛，会引起与白蛋白结合的异维a酸释放出来，导致血中游离的异维a酸浓度增高。

　　5. 对异维a酸或其组分（如对氨基苯甲酸，大豆，其它维甲酸类药物）过敏

　　6. 怀孕期间，备孕期间，哺乳期间严禁服药，有致畸风险。

　　7. 服药期间不可以献血。

　　8. 有精神疾病，自杀倾向者不能服药。

　　9. 其它基础性疾病，如糖尿病，神经性厌食症，高血脂，炎症性肠病，骨病，发作性疾病，胰腺炎等。

　　口服异维a酸的方法和剂量

　　异维a酸是脂溶性的药物，需要和脂类食物（牛奶，鸡蛋，或者肉类，炒菜）同服，否则利用率只有60%。建议早晚饭中口服。

　　异维a酸的半衰期是10-12小时，所以每日2次，有利于血药浓度稳定。

　　常用的方法是大剂量短疗程，小剂量长疗程，或间歇式给药。但综合各种大样本的回顾性文章。大剂量容易导致痤疮的爆发。建议小剂量长疗程。发生副作用的几率低，停药后复发率也低。

　　起始0.3-0.4mg/kg体重，1个月后可以提高剂量至1mg/kg体重。总剂量达到120-150mg/kg体重。

　　例如体重60kg，总剂量需要7200mg-9000mg。

　　如果始终1粒日2次，需要12个月。

　　如果起始1粒日2次，1个月后，增加至2粒日2次，需要继续服用6-7个月。

　　口服异维a酸导致爆痘

　　口服异维a酸导致痤疮爆发的危险因素有：男性患者，囊肿/结节性型痤疮，躯干部痤疮，巨大的粉刺，粉刺数量多。

　　为了减少痤疮爆发的风险，建议起始的服药剂量为0.5mg/kg体重，而且同时给予0.5-1mg/kg体重的强的松2-6周，之后在2-4周内缓慢减量停药。（例如，体重60kg，在异维a酸1粒日2次的基础上，给予强的松3片日2次2周，3片日1次1周，2片1周，1片1周，1片隔日1次1周）。

　　或者在口服异维a酸之前，先给予强的松1-2周。

　　治疗前，诊断为：重度痤疮III级

　　口服泰尔丝后出现爆痘，予以甲强龙口服，4片日1次。2周后，好转。

　　服药3个月后，皮疹完全消退。此时，坚持最重要，最终的总剂量达到120-150mg/kg体重，则停药后复发率非常低。

　　口服异维a酸常见的副作用

　　1. 唇炎，几乎98%的患者都会出现。如果没有，反而说明对异维a酸不敏感，意味着治疗效果也不佳。

　　2. 此外，还会有角质层变薄所引发的一系列表现：皮肤干燥（50%），脆性增加，瘀斑，肢端脱皮（手脚爆皮），红斑，湿疹，甲沟炎，甲板脆性增加，发疹性黄瘤，化脓性肉芽肿，光敏感… 解决方案很简单，相应的使用唇油，保湿霜，人工泪液，激素药膏等。

　　3. 20-45%的几率会出现甘油三酯升高，30%出现总胆固醇升高，低密度脂蛋白升高。导致高脂血症的危险因素是：向心性肥胖，高胰岛素血症，apoE基因，父母一方或本人甘油三酯高，糖尿病，饮酒。血脂高通常会发生在开始服药后的1-2月，停药后2-4周就可以自行恢复正常。如果甘油三酯在300-500mg/dL，改变生活习惯（减肥，增加运动，健康饮食）就可以，或者口服吉非罗齐600mg日2次。如果甘油三酯超过500mg/dL，需要减少异维a酸的剂量或者停药。如果甘油三酯超过800mg/dL，需要立即停服异维a酸。否则有引起胰腺炎，发疹性黄瘤的危险。建议每个月都要监测血脂。

　　4. 炎性肠病。异维a酸和炎性肠病的关系尚不确切。

　　5. 抑郁和自杀。一项从1066-2003年涵盖500万口服异维a酸患者的调查表明，24人出现了与异维a酸相关的抑郁，4人自杀，3人试图自杀。异维a酸可能会感染大脑的活动，导致服药期间情绪变化。但更多的文章显示抑郁，自杀倾向和口服异维a酸没有确切的联系。甚至口服异维a酸期间，自杀倾向比服药之前，和服药之后比更低。

　　6. 骨的异常。以往在长期口服维甲酸类药物的观察中，出现过关于骨异常的报告。但最新的研究表明：还没有痤疮患者在口服异维a酸的过程中，出现骨的异常。

　　鉴于口服异维a酸可能出现的风险，建议服药前，确定没有怀孕。每个月复查一次：血常规，肝功，血脂。

　　口服异维a酸期间，可以做光电项目吗？

　　以往认为，口服异维a酸，有光敏，而且增加疤痕的机会，所以不建议同时做光电治疗项目。但近期的大样本回顾，表明，口服异维a酸并没有增加疤痕的风险。所以，我们可以放心做光子嫩肤来控油祛痘，做点阵激光来去除痘坑啦。

　　参考文献：

　　Jim On SC. Derm Ther 2013;26：377-389.