专业、开放的多学科团队，是医生之幸、患者之福

　　昨天，有一场别开生面的肝癌MDT会议在南京召开，云集了众多重量级肝癌外科专家。中国工程院院士王学浩教授全程参会，并给与点评和总结，省人民医院院长唐金海教授也到会致辞。李相成教授的手术视频让人印象深刻，右半肝切除联合门静脉、腔静脉的癌栓剥离，患者存活已经1年以上，远超过了保守治疗的可能预期。仇毓东教授讲课的气场和风度总是我学习的楷模，他的内容也是让人百听不厌，肝癌的精准外科手术，涵盖精准的术前评估和精良的术后恢复。钦伦秀教授提出的肿瘤“爆发式进展”，对目前热门的肿瘤免疫和新靶向药物的治疗，给予了独到的思考。会议的后半程，江苏省人民医院李相成教授团队、南京鼓楼医院仇毓东教授团队，苏北人民医院柏斗胜教授团队和江苏省人民医院介入科施海彬教授团队分别介绍了各自的病例，就治疗策略和方法，与会专家和代表进行热烈讨论。

　　我们带来了一个病例，患者是2014年11月发现肝癌，当时肝癌的直径超过10公分，合并有门静脉癌栓，癌栓累及了门静脉的右前和右后支，属于典型的肝癌合并有分支癌栓的病情，在各个肝癌的临床分期里，属于晚期肝癌。

　　无论是欧洲的巴塞罗那肝病中心还是香港中文大学提出的肝癌诊治临床指南中，都将介入的肝动脉化疗栓塞（TACE)，作为中期肝癌的主要治疗方法，进行推荐。在一项1万8千多例的大型临床调查研究中（病例主要来源于中国台湾、日本、韩国)。各个地区和国家的医生，治疗肝癌的最主要技术依旧是外科手术切除、经动脉化疗栓塞（TACE)和各种消融治疗，而肝移植、分子靶向药物、放疗等也都是治疗肝癌的重要手段。

　　虽然，各个国家的医生治疗肝癌的习惯有所不同，但是，对于终末期患者，一致认为应采用保守和支持的治疗。

　　图中最左边的黑色的团块状区域、是肿瘤组织的染色，肿瘤体积很大，供血的肝动脉增粗。最右边的是肝动脉栓塞后，肿瘤染色消失，意味着肿瘤的血管床被碘油和化疗药充填。

　　1个月后复查，上面一排的是动脉期的图像，碘油在肿瘤中沉积很好，但是在肿瘤周围出现白色的云雾状影像，这些云雾状的染色区域，如果下面的门静脉期图像中，没有变成密度降低的区域，我就很安心。因为这是一种异常灌注，而非肿瘤向周围扩散。如果动脉期出现异常灌注，常常提示肝动脉和门静脉之间有瘘（血管短路）存在。

　　门静脉癌栓周围出现了侧枝循环，动脉期图像上，门静脉提早显示，提示有肝动脉门静脉瘘，异常灌注更为明显，患者已经口服了索拉非尼一个月，但癌栓还在进展，所以，我们决定，再做一次介入治疗。

　　这是患者诊断出肝癌2个月后的第二次TACE治疗，术中的血管造影，证实了我们的想法。患者出现了明显的肝动脉门静脉瘘，主因是门静脉癌栓有肝动脉供血。介入医生最怕肝动脉门静脉瘘，有瘘的存在，栓塞就变得异常困难，肝动脉的药物直接就进入到了门静脉，而进不了肿瘤的血管床。我们采用了微导管超越瘘口，栓塞残余肿瘤，再退回门静脉癌栓的近端，栓塞肝动脉门静脉瘘的方法。栓塞瘘口时，采用的是无水酒精加明胶海绵颗粒。下排最后一张图，显示肝动脉门静脉瘘消失。

　　患者发表后6个月，我们对肿瘤病灶中的碘油沉积不密实，总是不太放心。如果再做TACE，担心肝功能受损，所以采用直接穿刺肿瘤，无水酒精消融（PEI)。注射无水酒精最好的适应症是2厘米以内的病灶，这种大病灶，我采用多根酒精针消融的方法，是TACE后很好的补充治疗。

　　不知不觉中，患者从诊断出晚期肝癌，已经生存了30个月，原来用拉米夫定抗病毒治疗，我们给她换成了恩替卡韦。她的索拉非尼剂量也被调整到400mg 一天一次。加上护肝药、定期采用核磁共振或CT随访复查。

　　患者的肿瘤局部情况稳定，但是仍然要关注门静脉癌栓，如果能控制住癌栓不向主干侵犯，患者的生存就能得到保证，而碘125粒子的治疗有效时间是6个月，今年6月，我们给她第3次植入碘125粒子。

　　今年7月最后的一次复查，患者的各项指标稳定，肿瘤处于无明显活性状态，门静脉右前支和主干保持通畅。希望她的生命在家人的支持和医生的治疗中，继续延长，超过3年，向5年努力。

　　这个是她的治疗时间节点，我们没有采用单一的介入治疗手段，而是根据病情，多种治疗进行了结合。

　　介入治疗肝癌的手段有多种，这一病例与会专家也提出在病情稳定后可以考虑外科手术切除。当然，外科手术的风险，术后恢复，患者意愿都需要综合考虑。这一患者能长期生存，索拉非尼也是功不可没，在控制门静脉分支癌栓上，如果能够和介入的局部治疗联合起来，会更有价值。

　　一个病例，其实说明不了太多问题。我们的临床病例中，这样超预期生存的患者不在少数，为肝癌患者选择个体化的治疗方案，需要多学科团队的智慧。专业、开放、民主和包容的多学科团队是医生之幸、患者之福。

　　杨正强医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 介入医学科

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