呕血竟然是因为肝静脉闭塞

　　“钮”这个姓不多，钮先生的这个病也很少见。他28岁，还没成家，家庭并不富裕。2010年，在一家化工厂工作了一年后，被体检出脾脏肿大。当时没有什么症状，也没有太在意，直到1个月前出现的呕血，让他和家人才意识到问题的严重。先看看他的脾脏有多大吧。

　　CT图中右侧的脾脏，横断面似乎还看不出肿大的程度。比较突出征象，是左侧肾上腺静脉、脾周、胃后粗大的曲张静脉团。再看下面的脾动脉造影和间接门静脉造影的图。

　　脾动脉造影，左上腹腔内的脾脏下缘几乎抵达盆腔。

　　肠系膜上动脉造影，本应向肝脏回流的门静脉血流，出现离肝现象。胃冠状静脉，脾静脉以及粗大的脾肾静脉分流，意味着门静脉压力增高，已经达到一个比较严重的地步。

　　接下来就是查找原因，造影显示下腔静脉通畅，而三支肝静脉怎么也找不到。

　　如果正常肝静脉不显示，通常会有副肝静脉的存在，但是探查副肝静脉的过程花费了很长时间

　　造影证实了我们的预测，患者是由于肝静脉闭塞（布加综合症的一种特殊类型），导致门静脉压力升高，原本有副肝静脉代偿，没有出现症状，而现在副肝静脉的出口也发生了狭窄，门静脉压力进一步升高，导致胃冠状静脉曲张，出现了呕血的症状，这种呕血，有时是致命性的。

　　接下来就是要采用何种方式治疗。患者呕血的病因是肝静脉闭塞，而副肝静脉出口狭窄是直接致病因素，最直接的方法，就是做介入治疗“副肝静脉球囊扩张成形术”。

　　我们给患者采用了以下的介入治疗步骤：经皮肝脏穿刺副肝静脉，置入0.018的微导丝，将微穿刺套管送入到下腔静脉，置入一根3米长的微导丝，鹅颈抓捕器将微导丝拉出右侧股静脉内预置的8F导管鞘。微导丝经肝脏、下腔静脉、右侧髂总静脉、髂外静脉，通向体外，形成一个回路，而副肝静脉的狭窄段，就在这根微导丝的回路上。沿微导丝送入直径12mm的球囊导管，扩张副肝静脉的狭窄段，再造影复查显示，患者肝静脉的回流明显好转。用微弹簧圈封闭肝脏的穿刺通道，结束手术。

　　一起看下面几张图吧。

　　18G的微穿刺针，成功穿刺到肝右的副肝静脉。

　　微导丝探入到下腔静脉。

　　球囊扩张后，副肝静脉的回流明显变得通畅，肝内静脉回流加快。

　　副肝静脉近端造影，肝内静脉几乎无逆流现象，说明肝内静脉的压力已经下降。

　　患者昨天下午完成手术，今天已经出院，嘱咐他3个月后来复查，期待他的门静脉高压能够得到缓解，不再出现呕血的症状。

　　杨正强医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 介入医学科

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