断管

　　每一次手术日，在一台接一台的手术中，常常难以预测下一台手术，会是怎样的收获和体会。

　　今天下午，我们历经3个多小时的手术，收获良多。先来一张“三聚头”的合照吧，这一张照片是护士长在我们已经成功完成手术后，拍摄的难得一见的三科同台的照片。儿童心胸外科的顾海涛主任、血管外科的杨宏宇主任还有介入科的本尊。

　　

　　今天的主人公，是何小弟弟，他只有4岁，不幸患上急性淋巴细胞性白血病。这张照片是他已经从麻醉中快苏醒时的照片。他并不知道，在这3个多小时的过程中，他的故事牵动着很多人的心，大家都在等待着手术的结果。

　　

　　何小弟在儿科陆超主任的精心治疗下，病情非常稳定，而帮助他度过艰难化疗周期的PICC导管，置入第11个月后，出现了回血不畅，超声检查显示导管在上臂中段的血管内，发生了严重粘连。拔除导管的过程中，导管发生了断裂。这是一个上臂血管切开后，也不能取出残留导管的疑难病例。留置在他体内的导管长度还有17cm，一端粘连在上臂的肱静脉内，一端飘荡在他的右心房内。

　　今天的地点，是江苏省妇幼保健医院（江苏省人民医院河西分院）的DSA手术室。我们先请儿童心胸外科顾主任现场保驾，从患儿的右侧股静脉穿刺置入6F的导管鞘，采用鹅颈抓捕器，去捕获飘荡在右心房内的导管近端。这一捕获过程，不到5分钟，漂荡的导管就被锁定在我们的套管中。

　　但是，牵拉近心端，粘连在上臂血管内的导管，并没有发生移动，反而是导管被拉长变细。如果继续加力，导管可能再次发生断裂，断裂的部位很不确定，患儿体内会永久留下至少7公分以上的残留导管。

　　

　　我和顾主任讨论后，决定再次切开上臂的静脉，找出短管的远心端，如果能够松解血管内的粘连，就有机会完整取出断管。在4岁小朋友的手臂上，找出位于深筋膜下方的肱静脉，也只有儿外科的医生才下得了手。��，而顾主任说，4岁的小朋友在他眼里算是大孩子了。顾主任的患者很多是患有先天心脏病的新生儿，这在我们做惯成人介入的医生眼里，确实具有挑战性。但是，没有费多少时间，顾主任已经解剖出肱静脉，切开静脉，挑出断管残端。

　　

而困难才刚刚开始，他牵拉断管残端，我手上没有感觉；我牵拉断管近端，他那里感受不到力量。这意味着，导管的粘连还在，还可能比较广泛。这个时候，再次需要面对是拔断导管，还是要完整取出导管的问题。

　　PICC导管是一个生物相容性比较好的硅胶管，即使有一段残留在患者的血管内，不至于导致严重的并发症。如果要完整取出导管，需要在患儿的前胸切开腋静脉，会增加手术的创伤。而导管残留在体内，远期的并发症难料。

　　此时，询问孩子的爸爸意见，家属希望能取出导管，哪怕现在多吃些苦。家属的理解和支持，是医生做决定的重要依靠。

　　就在此时，从医院本部赶来支援的血管外科杨宏宇主任，加入治疗团队。我们决定，切开患儿的腋静脉，分离粘连在血管上的导管，手术真正的攻坚阶段开始了。

　　

　　手术室的冯护士长带着她的团队前来，一个全麻下血管外科联合介入科的手术，在众人一心的气氛中，顺利完成。我们用介入的方法，取出了患儿心脏内导管，血管外科剥离粘连，取出了残留在上臂的导管残端。而顾主任像绣花一样，缝合一个4岁小朋友的肱静脉和腋静脉，我很为我们医院的各个学科感到自豪。

　　

　　今天的手术，就像一个舞台剧，我们还有很多演员，医务处的丁处长，儿科的胡主任，麻醉科的张主任，导管室的殷老师、吴老师，还有手术室的护士妹妹们，我们介入科的金国和小范，甚至工勤阿姨，还有患儿的年轻父母，和牵挂手术结果的汤书记。

　　

　　这样的舞台剧，在医院天天在上演，医生、护士就是这样帮患者，度过一个个难关。我们每个人扮演着不同的角色，有人在聚光灯下，有人在背景墙里，但是，我们都尽责的扮演着自己的角色。相信经过努力，到了谢幕的时候，我们一起来到舞台中央，收获的一定是喝彩、掌声和不舍。

　　

　　杨正强医生江苏 南京 南京江苏省人民医院 介入医学科

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