这个脑出血可不一般，一定要注意！注意！
神外周岩2016-03-02 18：09
这个脑出血要注意！！！
中午快到饭点，急诊科的紧急呼叫让本向食堂的双腿转向急诊科。71岁老人，凌晨2点正在熟睡的老爷子突然感到剧烈的头痛，脑袋像劈裂了一般，胃也不舒服，吐了两口。一直到天亮，头痛也没有减轻。到医院检查脑CT，结果——脑出血。这个脑出血可不一般。（赵本山得的就是这病！！）
出血并没有呈团块样积聚在脑实质中，而是散布在蛛网膜下腔。我们称之为“自发性蛛网膜下腔出血”。不论是医护人员，还是非专业人士，都要警惕和注意这种脑出血。
【什么叫“自发性蛛网膜下腔出血”？】
“自发性蛛网膜下腔出血”就是——非创伤性原因引起的颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。这也就是说，只要不是外伤引起的颅内出血，就叫做自发性蛛网膜下腔出血。
非专业人士还不清楚何为“蛛网膜”。它是一层非常薄的半透明膜，覆盖在大脑的表面，膜下的腔隙就叫“蛛网膜下腔”，腔内充满着脑脊液。
其实这些都不重要，重要的是我们要清楚【为什么出血？】
最常见的原因是：脑动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压等——这些都属于血管病变。当然，还有一些其他的原因，比如1.长期服用避孕药、妊娠、感染、消瘦、脱水等导致的静脉血栓；2.白血病、淋巴瘤等血液病；3.过敏性疾病；4.感染；5.可卡因、尼古丁、酒精等中毒；6.胶质瘤、脑膜瘤等肿瘤疾病；7.诸如中暑、维生素K缺乏等其他因素。
其实，还有更重要的——就是我们需要知道【如何警惕注意这种“出血”】
任何年龄，不论性别，都有可能出现这种脑出血。动脉瘤好发在40-60岁之间，而脑动静脉畸形则以青少年多见。见到病人后，我们经常会问：“发病之前有没有什么诱因？”多数病人都会回答：“情绪激动、咳嗽、便秘、搬重物，甚或是房事。”
其实在血管破裂出血之前，都会有一些【先兆】。
一般来说，在出血前2小时至8小时内，会出现头痛症状，发作频率、持续时间或强度都会有些变化。此外，还有一些恶心、呕吐和头晕的不适症状。部分病人还存在一侧的眼眶疼痛，有时还并存眼睑下垂和复视。
来到医院后，绝大多数病人都会这样陈述自己的【典型症状】
突发的劈裂样头痛，恶心呕吐，面色苍白，出冷汗。病人家属在旁边会补充一些信息，比如：发病时有短暂的意识模糊或是直接昏迷，还有一些谵妄、木僵、痴呆等。
我们要尤其注意两个群体，一个是老年人，一个是儿童，因为他们的表现会比较【特殊】：
老年人的特点是：1.头痛的少（<50%），而且不明显；2.出现意识不清的多（>70%），而且重；3.脖子硬。
儿童的特点则为：1.头痛少，但是一旦出现，就需额外重视；2.常伴有系统性的疾病，比如主动脉弓狭窄、多囊肾等。
完成了上述的病史询问后，需要进行一些必要的【辅助检查】：
首要的是“脑CT”，这是首选检查，发病1小时90%以上的病人都能发现蛛网膜下腔出血，5天后的发现几率为85%，1周后为50%，2周后则为30%。
如果脑CT检查没有发现明显的出血，那么就要进行 “脑脊液检查”，这种检查需要进行腰椎穿刺抽取脑脊液后进行检查。
最终的检查是“脑血管造影”，这也是“黄金标准”，这是明确脑出血的原因的最终手段。检查时间应该是越早越好。出血3天内如果病情稳定，就应尽早进行脑血管造影。
不过，在临床中确实也碰到过造影检查没发现任何异常的情况，产生这种情况的罪魁祸首是——脑血管痉挛。怎么办？一般在2周后，血管痉挛已经消退的差不多了；或是在6-8周后，这时血栓也都吸收的差不多了，再进行一次血管造影检查。
脑血管造影虽是“黄金标准”，但毕竟是有创检查。有一些病人由于身体条件差，无法进行这种检查，我们还有其他的一些无创的检查方法，比如头颈CT血管成像（CTA）、核磁血管成像（MRA），这些都对明确病因有一定的参考价值。
此外，经颅多普勒超声（TCD）可以无创检测颅脑大血管的血流速度，已作为“血管痉挛”的常规监测方法。
病人住院后，经治医生会详细向病人及其家属交代这种疾病的严重性和【并发症】：
一般来说，我们会很认真、很谨慎的交代两件事：1.再出血；2.脑血管痉挛。这两种情况的发生都会直接拉高死亡率。首次出血后的3周内，特别是48小时内是再出血的高峰时间段。而血管痉挛好发于出血后3-6天，7-10天是其高峰时段。
此外，其他的常见并发症还有：颅内压增高、低钠血症、高血糖、心律不齐、胃肠道出血等。
最后，也是最最重要的就是【怎么治？】
首选治疗当然是“除根（病因治疗）”。这是根本性治疗，以常见的动脉瘤为例，斩草除根的方法是：开颅动脉瘤夹闭术或是血管内介入栓塞治疗。
对于全身情况很差（难以耐受手术），或是在围手术期准备阶段，【药物治疗】很重要。不论是医护人员，还是病人家属，都需注意：绝对卧床，头抬高30°。绝对卧床的含义是大小便均应在床上解决。此外，还需保持呼吸道通畅，防止便秘。医生会酌情给予止血、控制颅压、防治脑血管痉挛等治疗。
周岩医生北京 北京 北京市中国人民解放军空军总医院 神经外科
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