周岩

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简介:副主任医师、副主任医师,中国人民解放军空军总医院神经外科

听神经瘤怎么切掉的?一图一图的告诉你手术过程

2 3037 4个月前

  我们平时能见到的听神经瘤多半是挺大个的,即使看到小瘤子,出于各种原因都是推荐或是病人要求进行伽马刀治疗。随着肿瘤的体积增大,对周围正常的解剖结构造成的影响会呈几何级数的增长。因此,面神经被这种大瘤子挤压得几乎变成了一层膜,要想解剖保留都极为困难,更别谈功能保留。

  在德国学习时,有幸参与了一台1cm左右的听神经瘤的手术。因为肿瘤小,所以手术中能够清清楚楚的辨认出各种解剖结构。通过这台手术,我来详解听神经瘤的手术步骤。

  

详解手术全过程 更好的了解疾病 听神经瘤

  听神经瘤是常见的神经外科疾病,但能否取得良好的治疗效果,依赖于手术者的临床经验、判断和手术技巧。

  

详解手术全过程 更好的了解疾病 听神经瘤

  听神经瘤,又叫前庭神经鞘瘤,其诊断的确定需要依赖于电测听、脑CT和脑MRI,其中纯音测听和语言辨别能力的检查非常必要。而MRI中的T2像是术前评估中最重要的:1.通过冠状位T2像,了解肿瘤向上是否穿过小脑幕达幕上,向下是否抵达枕骨大孔;2.通过T2像评估肿瘤对内听道底的侵犯程度,这对于预判是否能保留听力至关重要;3.通过T2像了解肿瘤对脑干的侵犯程度,即有剥离界面,还是没有。

  脑CT骨窗的重要性在于:1.了解岩骨内部的气房情况;2.了解后半规管与内听道起始部之间的距离。

  

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  乙状窦后入路是切除听神经瘤最常用的手术入路,对于局限于内听道内的小肿瘤,即使肿瘤已到达内听道底,也可在内镜辅助下经乙状窦后入路切除(可以不必使用经迷路入路)。

  先介绍这个病例,这是一例左侧听神经鞘瘤,患者左侧听力已丧失,肿瘤的主体位于内听道内。

  

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  手术目的:切除肿瘤,保留面神经功能。

  麻醉:麻醉方法和其他脑肿瘤无差别,但需要重点注意的是:避免麻醉药物对面肌收缩的抑制,从而影响术中面神经功能的监测。术前输注头孢曲松2g+地塞米松10mg。切开皮肤的同时给予甘露醇250ml静滴。

  术中神经监测

  

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  手术体位及切口:仰卧位,头向对侧偏转,手术床向对侧偏斜。

  (1)体位:仰卧位头向对侧偏转,这个体位的好处在于:a.小脑组织可以依靠重力作用下垂,避免过度牵拉小脑组织;b.脑脊液、冲洗液及血液多数可以依靠重力作用流出术野,有利于释放一只手,两只手用于分离、切除肿瘤;c.方便术中使用内镜;d.省却摆体位和麻醉的麻烦;e.当然,这需要手术显微镜能够水平使用才行。

  

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  (2)切口:切开皮肤前,需要画皮肤标记线,关键标记点是:乳突尖、乳突根部、颧弓和枕外隆突。枕外隆突至颧弓根部的连接线是横窦的体表投影,沿乳突后缘的弧线对应着乙状窦。

  

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  (3)开颅:两个骨孔,一个位于横窦-乙状窦拐角,另一个位于规划骨窗的内下角。铣刀游离骨瓣后,用小磨钻磨除部分乳突骨质,以显露乙状窦边缘。骨窗完成的标准为:上方暴露横窦,下方至后颅窝底,外侧达乙状窦。

  

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  肿瘤的显露和切除:从此时开始就应该全程在显微镜下完成所有的操作。

  (1)硬脑膜切开:首先于骨窗的前下方的硬脑膜上做一小切口,尽管此时小脑张力较高,但很少会从硬脑膜切口疝出。即使疝出,要立即使用甘露醇、速尿、过度换气等手段降低颅内压。首先要打开小脑延髓池,释放脑脊液,降低颅内压,使小脑组织张力下降、回缩。然后,再牵拉小脑,进一步分离脑池、释放脑脊液。“C"型切开硬脑膜,于切口两侧做”T“型切开,悬吊硬脑膜,向前方牵开乙状窦。

  

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  (2)此时,使用面神经刺激器在肿瘤的后方包膜上寻找面神经。

  

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  (3)肿瘤的包膜和岩骨的包膜常有粘连,粘连明显的地方常常是血管进入肿瘤的地方,所以需要用双极电凝电凝、切断、分离。“︵”型切开岩骨硬膜,切开范围需注意:外侧缘距离内耳孔的距离不超过1cm。

  

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  用高速磨钻磨开内听道,此时注意要用生理盐水反复冲洗钻头,并要间断研磨,以避免神经的热损伤,直至肿瘤的硬膜囊暴露超过180°。

  

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  面神经往往位于硬膜囊的前下方,所以自上方研磨时需要注意避免造成副损伤。如果术前的MRI或MRV提示颈静脉球较为发达,在研磨内听道两侧时,需要使用金刚钻,并不断冲水,以避免损伤颈静脉球。根据术前CT决定外侧的磨除范围。如果具备内镜辅助,内耳孔外侧磨除的范围一般不需要超过1cm。完成内听道开放后,准备开始切开肿瘤的硬膜囊。

  

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  (4)因为这个肿瘤的体积较小,所以从一开始就可以分离肿瘤边界。

  

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  不过,一般来讲,由于手术操作空间狭小,对于较大的肿瘤,推荐首先进行瘤内切除,也就是先将肿瘤“空心化”。使用双极电凝、CUSA、弯头剥离子和垂体镊(用来夹碎肿瘤而非牵拉肿瘤)进行“空心化”肿瘤。

  

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  (5)在完成肿瘤“空心化”后,就可进行下一步操作:分离肿瘤与AICA和VIII神经之间的粘连。分离过程中最好使用显微剥离子进行锐性分离。在肿瘤切除过程中,应监测脑干诱发电位。如能在VIII神经上放置电极,则可直接监测VIII神经的动作电位(不过,由于解剖学特点和肿瘤的存在,除非术中能够在脑干周围显露大致正常的VIII神经,否则直接监测VIII神经几乎是不可能的)。

  

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  (6)内听动脉是由AICA发出的,常与听神经伴行,术中必须加倍小心保护好。保留内听动脉对保存听力具有至关重要的作用。用吸引器头小心的将内听动脉抬起。然后,用显微剪刀分离内听动脉和肿瘤之间的粘连。处理供应肿瘤的小血管时,最好使用可滴水的弯头双极电凝,而且一定要低电流,这样可有效地避免损伤神经。

  (7)下一步是分离肿瘤和小脑、脑干之间的粘连。剥离肿瘤时要注意找到正确的分离界面,听神经瘤被2层蛛网膜包裹,外层属于后颅窝蛛网膜,内侧蛛网膜包裹肿瘤本身。分离肿瘤通常在这两层蛛网膜之间,或是在肿瘤和内层蛛网膜之间。通常在肿瘤的表面还有一层蛛网膜,把这层蛛网膜撕开后,在这层蛛网膜下分离比较安全。施罗德分离的手法习惯采用两把镊子撕扯的方式,效果也比较好,也比较安全。

  

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  此外,术者也可左手持吸引器,向内侧拨开肿瘤囊壁,右手持神经剥离子或双极电凝进行分离、止血。

  

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  无论如何,都要始终保持在肿瘤和脑干之间的蛛网膜界面操作。其实,不论是分块切除还是瘤内“空心”,都可以和肿瘤囊壁的分离同步交替进行。

  

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  (8)分离完肿瘤内下极后,这是需要用面神经刺激器寻找面神经根出脑干的位置。

  

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  正常情况下,在脑干端,面神经和VIII神经距离很近。但由于肿瘤的推移,可使这两个神经之间的距离增大。面神经常以完整的神经束形式存在,并且比VIII神经更显苍白。此时,在辨认清楚后,用神经剥离子将肿瘤从面神经上剥离下来,直至面神经变得扁平难以辨认或是进入内耳孔。

  

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  (9)随后,切除肿瘤的外侧部分(也就是内听道内部分)。首先,需要做的仍是肿瘤“空心化”,然后将肿瘤包膜自上方的面神经和下方的耳蜗神经上剥离。70%的肿瘤起源于前庭上神经,而20%起源于前庭下神经。切断肿瘤起源的前庭神经束,注意保留正常的前庭神经束。前庭下神经通常是与耳蜗神经粘连在一起,这两根神经无需分离。这部分操作必须监测听觉脑干诱发电位(ABR),一旦出现异常变化,必须立即停手术,待其恢复正常再继续操作。如果ABR持续异常,就必须寻找原因。通常解决的方法是:继续肿瘤“空心化”;尝试将肿瘤自VIII神经上推开;局部使用罂粟碱缓解血管痉挛。

  

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  (10)分离内听道口处的面神经最为困难。此部位操作必须频繁的使用面神经监测,间歇电刺激以寻找和确认面神经。有时,不得不垂直面神经的长轴进行肿瘤的分离。有时,术中难以辨认清楚这条或那条纤维到底是面神经还是蛛网膜,亦或是前庭神经。如果面神经生理功能无损伤,则可通过低电流强度(0.1-0.2mA)刺激进行确认。对于老年患者或是囊性变肿瘤,可留下一薄层肿瘤包膜以保全面神经。

  

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  (11)在完成以上操作后,现在该轮到神经内镜上场了,用以切除内听道外侧(也就是内听道底)的肿瘤,

  

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  此时,能用上的手术器械是:前端成角的刮匙等器械。

  

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  此外,神经内镜的还一个用处是:查看有无岩骨气房开放。对于被打开的气房:小的,可用骨蜡封闭;较大的,可用速即纱和骨蜡封闭。内听道还可使用自体脂肪填塞(脂肪可来自于腹部或是大腿内侧),这时需要注意的是避免脂肪压迫VII、VIII神经。可在岩骨嵴硬膜上缝合几针,将脂肪确切的固定在内听道处,并用纤维蛋白胶加固。

  

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  这个病例是使用的肌肉进行填塞。先用一块小肌肉填塞住气房,然后使用一个较大的肌肉块填塞内听道,用纤维蛋白胶固定。

  

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  (12)肿瘤切除后,记录面神经脑干端的刺激阈值和相应动作电位的波幅大小,通过这种方法判断面神经功能。脑干端刺激阈值≤0.2mA,则术后相应的面神经功能良好。如果刺激阈值较高,术后可能出现不同程度的面神经功能缺损。如果2mA的电流刺激强度仍不能引起面神经相应的动作电位,术者就需探查面神经是否保持解剖结构的完整。小的神经缺损,只需直接缝合;较长的神经缺损则需要进行周围神经移植修补(可使用腓长神经或耳大神经进行移植),10-0或9-0尼龙线缝合,局部喷洒纤维蛋白胶。如果脑干侧的面神经寻找不到,可在1-2个月后进行舌下神经-面神经吻合。

  关颅

  (1)结束前,要仔细检查是否有小脑挫伤。如果挫伤严重,需切除已灭活的小脑组织,局部贴敷速即纱。

  (2)因为后颅窝切开后硬脑膜都会不同程度的皱缩,可取肌肉、筋膜或是人工硬脑膜进行修补,然后使用纤维蛋白胶固定,以避免发生脑脊液漏。

  (3)骨瓣复位、钛片固定。如颅骨缺损,可使用塑形钛网修补固定。

  

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  周岩医生北京 北京 北京市中国人民解放军空军总医院 神经外科

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