面肌痉挛是面神经所支配区域肌肉的反复、发作性、非自主抽动。目前全世界公认显微血管减压术是面肌痉挛的首选治疗方法，虽然整体治疗效果非常好，但存在一定比例的无效或效果欠佳。而手术中应用电生理监测技术手段，则可大大提高治疗效果。这里结合一例病例和文献详述电生理监测在面肌痉挛手术中的应用。
这是一例左侧面肌痉挛的病人，术前的脑MRI提示左侧面神经根部有明显的血管压迫。（这个是在德国学习时完成的病例）
手术方法是经典的乙状窦后入路显微血管减压术，有关手术方法已经在我的其他微博里做过很多详细的讲述，这里不累述。
对于术中的电生理监测技术，需要注意的是，要在全麻插管后停肌松药，以利于电生理监测指标的观察。
对于面肌痉挛的术中电生理监测，首先要了解的两个问题是：我们监测什么？怎么去监测？
“监测什么？”从上图可以看到，我们需要准备的监测项目是脑干听觉诱发电位和面肌旁路传导效应。这听上去很高大上的名词其实很简单，就是听力和面部肌肉运动。
那么图上的那么多电极针是怎么放置的呢？
①脑干听觉诱发电位：双侧外耳道置耳塞，记录电极置于头顶正中（CZ），参考电极置于耳屏前下方（A1、A2），肩部接地线，短声刺激，强度80～100 db，频率30 Hz，灵敏度20～100 μV，分析时程50 ms，叠200～500 次。
②面肌旁路传导效应：刺激电极针放置在面神经颧支，也就是将电极针插入在同侧耳屏和外眼眦连线的中点。刺激强度为5-25mV、以0.2 - 0.3毫秒脉冲波刺激。刺激颧支实际上就是刺激其所支配的眼轮匝肌，诱发面肌旁路传导效应，导致面神经其他分支所支配的面部肌肉发生反应，包括额肌（颞支），口轮匝肌（颊支）和颏（下颌缘支）肌肉。
怎么监测？
在开颅前，记录面肌旁路传导效应的波形，作为基础参考。在神经内镜下观察，可以明确的看到有一粗大的动脉血管压迫在面神经的根部脑干端。常规使用Teflon垫片垫开责任血管。
这时，观察到面肌旁路传导效应的波形消失的不是很理想，神经内镜下确实也看到有一根小的分支动脉并没有完全和面神经脑干端分隔开。于是再重新调整垫片位置，直至将面神经根部与血管完全分隔开。
这时，面肌旁路传导效应的监测波形则就表现出理想的效果。
（该图来源于中国微侵袭神经外科杂志2014， 19（ 9 ）419-420）
而听觉脑干诱发电位的作用又是什么？因为面听神经是走行在一起的，因而手术操作极易造成听神经的副损伤，而这个电生理监测的目的则是尽可能的降低听神经的副损伤几率和程度。术中我们是这样判断的：脑干听觉诱发电位检测中可以见到Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅降低，潜伏期延长，Ⅰ、Ⅴ波的有无可以判断听力是否出现不可逆损伤，Ⅰ、Ⅴ波波幅下降＞50%或消失以及潜伏期＞1 ms 时，寻找原因加以纠正，波形恢复后再手术。
电生理监测技术可以大大提高手术的疗效，这到底“靠不靠谱”？
大量的国内外临床实践证明，显微血管减压手术中应用听觉诱发电位和面肌旁路传导效应监测能够客观的判断责任血管减压是否充分，对手术有效率的提高、并发症的降低有积极而深远的意义。
①脑干听觉诱发电位的报警作用。目前听神经监测的3 种方法分别是：脑干听觉诱发电位、耳蜗电图、听神经动作电位，其中脑干听觉诱发电位因其无创性且能同时监测听神经和脑干功能应用最广泛。脑干听觉诱发电位对听觉通路的轻微损伤非常敏感，且不受麻醉后意识状态、药物及其他生理变化的影响，故对防止术中神经损伤、降低并发症及判断预后有重要的意义。
②面肌旁路传导效应监测的提醒作用。面肌旁路传导效应监测是面肌痉挛病人特征性的电生理表现。面肌旁路传导效应监测能够提示预后情况，术中面肌旁路传导效应消失，减压充分，术后痉挛消失。这里需要注意的一点是：打开硬脑膜和桥小脑角蛛网膜后面肌旁路传导效应波形消失无意义。当术中移开面神经出脑干区血管时，面肌旁路传导效应波形消失，说明此血管为责任血管，可将Teflon 垫片垫入面神经与责任血管之间；当移开面神经出脑干区的血管时，面肌旁路传导效应波形未消失，说明还有其他血管压迫，应耐心调整角度、多方向观察，寻找其他责任血管。在Teflon 垫片垫入过程中面肌旁路传导效应监测波形消失可作为减压成功的参考，从而减少术中对面、听神经的额外牵拉进而减少术后面瘫、听力减退、眩晕等并发症的发生。
周岩医生北京 北京 北京市中国人民解放军空军总医院 神经外科
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