【文献】《中国脑性瘫痪康复指南》之粗大和精细运动功能评定

　　一、粗大运动功能评定

　　（一）评定内容

　　1.改变和保持身体姿势功能评定

　　（1）改变身体的基本姿势功能：评定体位转换、和摆出各种姿势的能力。

　　（2）保持身体姿势功能：评定在特定环境下保持同一身体姿势的能力。

　　2.移动运动功能评定在不改变身体姿势的前提下从一处表面移动到另一处的能力。

　　3.上肢的粗大运动功能：拿起一件物品或将某物从一地拿到另一地，如拿起一只杯子或一件玩具，或将一个箱子或一个孩子从一个房间抱到另一个房间。

　　4.用下肢移动物体的功能：评定完成协调性动作的功能，用脚或腿移动物体，如踢球或蹬自行车踏板的能力。

　　（1）用下肢移动物体的能力：评定用腿和脚发力使物体移开，如用脚推移椅子等能力。

　　（2）踢的能力：评定用腿和脚把物体踢开的能力，如踢球。

　　5.通过步行运动进行移动的功能：评定靠脚在地面上一步步走动的活动能力，包括不同距离和绕障碍物走。

　　6.通过其他方式进行移动的运动功能：评定爬行、跑、跳跃等活动能力。

　　7.在不同场合进行移动的功能：评定在住所内外及其他建筑物内外到处移动的活动能力。

　　（二）评定方法

　　1.粗大运动发育里程碑

　　证据

　　《人体发育学》中提供了正常儿童粗大运动发育里程碑的指标。

　　推荐

　　应用《人体发育学》中的相关指标进行评定（专家共识）。

　　2.粗大运动功能分级系统（grossmotorfunctionclassificationsystem，GMFCS）

　　证据

　　GMFCS是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，能客观地反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况（2个Ⅰ级证据）。GMFCS将脑瘫儿童分为5个年龄组，每个年龄组根据患儿运动功能表现分为5个级别，Ⅰ级为最高，Ⅴ级为最低，分级在2岁以后具有良好的稳定性[87—89]（3个Ⅰ级证据）。GMFCS可以用于评定脑瘫儿童粗大运动功能发育障碍程度。

　　推荐

　　应用GMFCS评定脑瘫儿童粗大运动功能障碍程度（推荐强度A级）。

　　3.粗大运动功能评定量表（grossmotorfunctionmeasure，GMFM）

　　证据

　　GMFM主要用于评定脑瘫儿童粗大运动状况随着时间或干预而出现的运动功能的改变，其标准相当于5岁以下（含5岁）正常儿童运动功能。GMFM是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表（3个Ⅱ级证据）；2002年的GMGF-66项评定标准是对GMGF-88项量表通过Rasch分析后得出的评定标准。

　　推荐

　　可采用GMFM-88和GMFM-66对脑瘫患儿的粗大运动功能进行评定（推荐强度B级）。

　　4.Peabody运动发育评定量表（PDMS）粗大运动部分

　　证据

　　PDMS粗大运动部分适用于评定6—72个月的所有儿童(包括各种原因导致的运动发育障碍儿童)的运动发育水平。12个月以下(不含12个月)的婴儿需要测试反射、固定和移动能力，而12个月以上的儿童则要测试固定、移动和物体控制能力（2个Ⅰ级证据）。信度和效度研究发现在不同测试者、不同时间测试之间有着良好相关性。对早产儿1岁以内的发育研究表明，PDMS-2的内容描述效度、效标预测效度、结构效度都具有完整并且令人满意的心理测量学特性报告（4个Ⅰ级证据）。

　　推荐

　　应用PDMS粗大运动部分进行评定（推荐强度A级）。

　　5.Alberta测试量表（Albertainfantmotorscale，AIMS）（证据等级及推荐强度参照第二章）

　　6.格塞尔量表：（证据等级及推荐强度参照本节理解能力评定）

　　7.贝利婴儿发展量表：（证据等级及推荐强度参照本章第一节）

　　二、精细运动功能评定

　　（一）脑瘫儿童存在的精细运动功能障碍

　　脑瘫儿童存在以下不同程度的精细运动功能障碍及应进行的评定内容。

　　1.手的精细运动功能评定用单手、手指和大拇指完成拾起、抓住、操纵和释放物体的协调动作能力。

　　2.上肢精细运动功能评定拉起或推物、伸、转动或旋转手或手臂，抛出、抓住等功能。

　　3.精巧脚的使用评定用脚和脚趾完成移动和操纵物体的协调动作。

　　（二）评定方法

　　1.发育里程碑

　　证据

　　《人体发育学》中提供了正常儿童精细运动发育里程碑的指标。

　　推荐

　　应用《人体发育学》中的相关指标进行评定（专家共识）。

　　2.PDMS精细运动部分及操作部分

　　证据

　　PDMS精细运动部分适用于评定6—72个月的所有儿童(包括各种原因导致的运动发育障碍儿童)的运动发育水平（2个Ⅰ级证据）。可以用于评定相对于同龄正常儿童的运动技能水平，可对运动技能同时进行定量和定性分析。PDMS-2对教育和干预治疗效果的评定很有价值（1个Ⅲ级证据），可以评定不同干预措施对运动技能发育的影响（1个Ⅰ级证据，1个Ⅲ级证据)。

　　信度和效度研究发现在不同的测试者、不同时间的测试之间有着良好的相关性。对早产儿1岁以内的发育研究表明，PDMS-2的内容描述效度、效标预测效度、结构效度都具有完整并且令人满意的心理测量学特性报告（1个Ⅰ级证据)。

　　推荐

　　建议应用PDMS精细运动部分对脑瘫儿童进行精细运动功能的评定（推荐强度A级）。

　　3.脑瘫儿童手功能分级系统（manualabilityclassificationsystem，MACS）

　　证据

　　MACS是针对4—18岁脑瘫患儿在日常生活中双手操作物品的能力进行分级的系统。MACS旨在描述哪一个级别能够很好地反映患儿在家庭、学校和社区中的日常表现（2个Ⅱ级证据）。MACS在康复医生、作业治疗师与脑瘫患儿家长的评定结果间有良好的一致性，而且可较清晰地区别不同级别间的能力，有利于专业人员、脑瘫患儿家长间的信息沟通，可给专业人员制定手功能康复计划带来帮助（1个Ⅰ级证据），MACS分级法还可促进对脑瘫患儿手功能康复的重视。

　　推荐

　　建议应用MACS进行脑瘫患儿的手功能分级评定（推荐强度B级）。

　　4.精细运动功能评定量表（finemotorfunctionmeasurescale，FMFM）

　　证据

　　FMFM属于等距量表，可以合理判断脑性瘫痪儿童的精细运动功能水平1个Ⅰ级证据）。本量表可以合理地判断脑瘫儿童精细运动功能障碍，区分不同类型脑瘫儿童精细运动功能的差别，为制订康复计划提供依据（1个Ⅰ级证据）。通过评定脑瘫儿童精细运动功能随月龄增长而出现的变化情况，有助于对脑瘫儿童精细运动功能发育状况做进一步研究，也为脑瘫儿童作业治疗的疗效评定提供了评定依据（1个Ⅰ级证据）。

　　推荐

　　建议应用FMFM对脑瘫患儿的精细运动功能进行评定（推荐强度A级）。

　　5.上肢技能质量评定量表（qualityofupperextremityskillstest，QUEST）

　　证据

　　QUEST是一种具有参考标准的观察性量表，可以反映上肢运动功能质量的潜在特质（3个Ⅱ级证据）。适用年龄为18个月—8岁。

　　推荐

　　建议应用QUEST量表评定脑瘫患儿上肢运动技能质量（推荐强度B）。

　　6.精细运动分级（bimanualfinemotorfunction，BFMF）

　　证据

　　BFMF适用于各个年龄段的脑瘫儿童精细运动功能的评估，主要特点是可以同时判断单手和双手的功能[106，107]（2个Ⅰ级证据）。

　　推荐

　　BFMF适用于脑瘫儿童精细运动功能评定，特别是单手功能（推荐强度A级）。

　　7.墨尔本单侧上肢功能评定量表（Melbourneassessmentofunilateralupperlimbfunction，MA）

　　证据

　　MA适用于评定2.5岁—15岁患有先天性或获得性神经系统疾病儿童的上肢运动功能，脑瘫儿童是其最主要的应用人群。Postans应用本量表评定动态辅助器具联合神经电刺激对改善偏瘫儿童上肢痉挛程度的疗效（1个Ⅰ级证据）。Motta将本量表作为开发新的康复治疗手段的评定标准（1个Ⅰ级证据）。Bourke等应用本量表判断强制诱导疗法的疗效和可接受强度（1个Ⅰ级证据）。

　　推荐

　　墨尔本评定量表是一种有效的对于脑瘫儿童上肢运动质量评定和判定疗效的工具（推荐强度A级）。

　　8.House上肢实用功能分级法（Houseclassificationofupperextremityfunctionaluse）

　　证据

　　House上肢实用功能分级法是将上肢功能程度区分为9个级别的分类方法，能判断上肢功能的水平和功能基线（1个Ⅱ级证据）。此分级法是评定脑瘫患儿上肢功能的有效评定量表，其原始项目层次结构可以用于评定偏瘫患儿上肢能力的提高程度（1个Ⅱ级证据）。

　　推荐

　　House上肢实用功能分级法可用于评定脑瘫偏瘫患儿上肢能力（推荐强度B级）。

　　9.格塞尔量表

　　证据等级及推荐强度参照本节理解能力评定。

　　王超医生陕西 西安 西安市第四军医大学唐都医院 神经外科

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