蔡开琳

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简介:主任医师、主任医师,武汉协和医院普外科

预防性回肠造口越来越多,是为什么

1 18466 1年前

  预防性回肠造口的应用越来越多。这种预防措施并未降低结肠、直肠手术后吻合口漏的发生,但可以降低吻合口漏发生后的危害严重程度。另外,也可能带来一些相应的并发症,比如梗阻、内陷、脱垂,甚至因多种原因不能还回,成为永久性造口。所以,预防性造口并不是有利无害的一种措施,尽管现在国内外应用越来越普遍,应用预防造口的目的也不仅仅是降低漏的危害,但我还是主要用于放疗后直肠手术,其他病例一般尽量避免。

  近段时间做的超低位直肠肿瘤手术,直接从肛门取出切除的肠段等,因为吻合口已低达肛管,加固缝合比较可靠,所以也没有做预防性造口。没做预防性造口的病例,也要有思想准备,万一发生吻合口问题,可能需要急诊手术处理,包括回肠或者结肠造口。2015年一例括约肌间切除+改良BACON拖出备二期修整的病例,因为拖出肛门外的结肠段受肛管卡压,发生坏死,后来又急诊再次手术回肠造口,加上结肠肛管缝合,最后恢复的也很好,每天大便次数在5次左右,对于肿块低到肛管内口的病人来说,这样的结果已经很好了,今年夏天已经是无瘤生活2整年了。说个题外话,其实低位直肠肿瘤能否保肛,并不由肿瘤低到什么程度决定,长在肛门的恶性肿瘤,能保肛的也很多。

  今天要写的诊间日记主题还是回肠造口,具体是回肠造口的不良事件。一位局部进展期的低位直肠肿瘤,经过术前放化疗后,磁共振仍然可见直肠系膜外肿块,我们做了腹腔镜下直肠癌切除,加上有扩散侧的盆腔侧方淋巴结清扫手术,因为放疗后原因,所以加了回肠造口。术后病理检查发现侧方清扫的脂肪淋巴组织中可见癌结节一枚,所以侧方清扫还是值得的。

  出院一段时间后突然发生腹痛腹胀,就地找医院做了腹部拍片,发现肠梗阻,还比较明显,得到的治疗建议是手术处理肠梗阻。按我们的经验,最可能的梗阻原因有两个,一个是造口梗阻,不用手术,另一个是小肠粘连到盆腔手术后创面粗糙面上,有可能要手术(2014年曾有一例是做了手术才好的,病人还是医院内同事的表弟)。病人来后说肚子痛的已经承受不住了,我们按造口梗阻简单处理了一下,一会儿,一大袋子肠液排出来了,症状就好了。这个处理就是放根襻状引流管,就这么简单。当然,让病人取消住院之前,我们还是做了一下普通CT扫描,排除了一下其他可能的问题,现在看病,不能单凭经验。

  附图是翻拍的一本权威图谱,版权归出版商,看看消化道末端和什么花哪有相似? 图片后面插播另一个和回肠造口相关的例子,说得是高寿老人的心理,看你懂不懂。

  

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  今天给一位85岁老人做手术,这个年龄做手术也不算少见了。老人多年前中风,遗留偏瘫的问题,有人扶的话还可以下床,几个月前出现结肠梗阻,CT检查发现是横结肠肿瘤并梗阻,在附近医院急诊做了回肠造口,肿瘤留那里了,因为急诊手术,已解决燃眉之急、主要矛盾为主,这样做是合理选择之一。

  上周这位老人的家属来门诊,说还想把瘤子切了,看能不能多活几年。反复告知利弊和手术的麻烦,家属态度坚决,准备了一周,今天手术后了解到,是老人意愿不仅仅要切瘤子,还想把造口还回去。

  很多人会想,年纪这么大的病人,能保守就保守吧,其实和老人自己想法并不一定一致。今天出院的另一位心脏非常不好的老人也是这样,出现问题后先是说就这样保守算了,但子女真准备这样算了的时候,他还是弱弱地说,还是想多活,冒风险无所谓,不冒风险,更是什么都没了。

  说这个并不是建议高龄老人做手术,也没什么人乐意承担这种明知难以控制的风险。

  基础风险很高的人在做选择的时候,安全更是首位的。除非老人自己强烈要求,高风险的治疗还是不要尝试。我现在的意见就是这样的,也许等我到了高龄,也会有不同的心理吧。

  

  蔡开琳医生湖北 武汉 武汉武汉协和医院 肛肠外科

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