预防性回肠造口的应用越来越多。这种预防措施并未降低结肠、直肠手术后吻合口漏的发生，但可以降低吻合口漏发生后的危害严重程度。另外，也可能带来一些相应的并发症，比如梗阻、内陷、脱垂，甚至因多种原因不能还回，成为永久性造口。所以，预防性造口并不是有利无害的一种措施，尽管现在国内外应用越来越普遍，应用预防造口的目的也不仅仅是降低漏的危害，但我还是主要用于放疗后直肠手术，其他病例一般尽量避免。
近段时间做的超低位直肠肿瘤手术，直接从肛门取出切除的肠段等，因为吻合口已低达肛管，加固缝合比较可靠，所以也没有做预防性造口。没做预防性造口的病例，也要有思想准备，万一发生吻合口问题，可能需要急诊手术处理，包括回肠或者结肠造口。2015年一例括约肌间切除+改良BACON拖出备二期修整的病例，因为拖出肛门外的结肠段受肛管卡压，发生坏死，后来又急诊再次手术回肠造口，加上结肠肛管缝合，最后恢复的也很好，每天大便次数在5次左右，对于肿块低到肛管内口的病人来说，这样的结果已经很好了，今年夏天已经是无瘤生活2整年了。说个题外话，其实低位直肠肿瘤能否保肛，并不由肿瘤低到什么程度决定，长在肛门的恶性肿瘤，能保肛的也很多。
今天要写的诊间日记主题还是回肠造口，具体是回肠造口的不良事件。一位局部进展期的低位直肠肿瘤，经过术前放化疗后，磁共振仍然可见直肠系膜外肿块，我们做了腹腔镜下直肠癌切除，加上有扩散侧的盆腔侧方淋巴结清扫手术，因为放疗后原因，所以加了回肠造口。术后病理检查发现侧方清扫的脂肪淋巴组织中可见癌结节一枚，所以侧方清扫还是值得的。
出院一段时间后突然发生腹痛腹胀，就地找医院做了腹部拍片，发现肠梗阻，还比较明显，得到的治疗建议是手术处理肠梗阻。按我们的经验，最可能的梗阻原因有两个，一个是造口梗阻，不用手术，另一个是小肠粘连到盆腔手术后创面粗糙面上，有可能要手术（2014年曾有一例是做了手术才好的，病人还是医院内同事的表弟）。病人来后说肚子痛的已经承受不住了，我们按造口梗阻简单处理了一下，一会儿，一大袋子肠液排出来了，症状就好了。这个处理就是放根襻状引流管，就这么简单。当然，让病人取消住院之前，我们还是做了一下普通CT扫描，排除了一下其他可能的问题，现在看病，不能单凭经验。
附图是翻拍的一本权威图谱，版权归出版商，看看消化道末端和什么花哪有相似？ 图片后面插播另一个和回肠造口相关的例子，说得是高寿老人的心理，看你懂不懂。
今天给一位85岁老人做手术，这个年龄做手术也不算少见了。老人多年前中风，遗留偏瘫的问题，有人扶的话还可以下床，几个月前出现结肠梗阻，CT检查发现是横结肠肿瘤并梗阻，在附近医院急诊做了回肠造口，肿瘤留那里了，因为急诊手术，已解决燃眉之急、主要矛盾为主，这样做是合理选择之一。
上周这位老人的家属来门诊，说还想把瘤子切了，看能不能多活几年。反复告知利弊和手术的麻烦，家属态度坚决，准备了一周，今天手术后了解到，是老人意愿不仅仅要切瘤子，还想把造口还回去。
很多人会想，年纪这么大的病人，能保守就保守吧，其实和老人自己想法并不一定一致。今天出院的另一位心脏非常不好的老人也是这样，出现问题后先是说就这样保守算了，但子女真准备这样算了的时候，他还是弱弱地说，还是想多活，冒风险无所谓，不冒风险，更是什么都没了。
说这个并不是建议高龄老人做手术，也没什么人乐意承担这种明知难以控制的风险。
基础风险很高的人在做选择的时候，安全更是首位的。除非老人自己强烈要求，高风险的治疗还是不要尝试。我现在的意见就是这样的，也许等我到了高龄，也会有不同的心理吧。
蔡开琳医生湖北 武汉 武汉武汉协和医院 肛肠外科
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