蔡开琳

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简介:主任医师、主任医师,武汉协和医院普外科

发现胃癌,什么时机手术最好?

17738 1年前

  中国是胃癌高发区,治疗方案选择依据上,手术相关参照日本胃癌规约

  东亚三国是世界上胃癌最高发的地区,日韩两家在胃癌临床研究方面引领外科手术的潮流,制定的手术标准受到最广泛认同。中国近几年有了很大起色,特别是进展期胃癌腹腔镜根治性手术的依据研究,李国新教授带领的全国多中心团队已领先日韩一小步。很荣幸我这里也有4个病例入选,这里要强调一下,严格的临床研究不是那病人当小白鼠,而是接受更严格更标准的诊疗。

  胃肠肿瘤的治疗最有效最重要的是手术切除,然而外科手术并不是全能或全部,早期胃癌的内镜下ESD微创切除已进入日本胃癌规约很多年。切除手术后病例,以及不能切除的病例,化疗或者放化疗也是重要的一个辅助措施,对胃癌治疗效果的贡献也不容忽视。

  胃癌化疗,美国NCCN指南比较细致,术前化疗值得借鉴

  在胃肠肿瘤的围手术期辅助治疗方面,欧美的临床研究为我们的治疗决策提供了大量证据,他们的诊疗策略非常重视术前辅助治疗,例如进展期中低位直肠癌的术前放化疗,就已经成为广泛接受的规范,在局部进展期胃癌术前化疗方面,研究结果已经不少,在美国NCCN胃癌指南里,术前辅助化疗多年前已成为一种选项,但目前我们实际应用还不多,胃癌诊疗策略方面,我们习惯了日本韩国的规范,术前放化疗,还没有成为日本胃癌规约的选项。

  

NCCN gastric 201805.jpg

  胃癌治疗策略,东西方存在差异,但术前化疗,可能会得到重视

  在胃癌诊疗方式方法选择方面,东亚与欧美一直存在一定的争议。原因在于东亚胃癌发病率高,各相关专业的医生在筛查、诊断和治疗的在经验更多,病人一般也相对较瘦,外科医生更方便做到比较彻底、安全的切除,所以更强调高标准的外科手术。另外,胃癌化疗的有效率,并不是非常高,肿瘤分期降低的比例明显低于直肠癌术前放化疗,一部分人可能做了化疗后,病情并没有好转甚至加重;在病灶和淋巴结容易切除的病例,化疗造成的组织水肿、肿瘤坏死,可能给手术带来一些麻烦,这些都是胃癌术前化疗还不够多的原因。

  但随着胃癌术前化疗的研究证据不断增多,我们也应该高度重视这种措施的价值。特别要说的是食管胃结合部腺癌病例,因为肿瘤与主动脉紧邻,还有一部分向上往胸腔转移的可能性,外科手术的难度明显增加,扩大手术切除范围还不一定能达到彻底切除,术前化疗的价值更应得到重视。

  现在要选择出哪些胃癌病人最适于术前化疗,还没很好的方法。但术前化疗首先是用于局部进展期的病例,也就是CT或者EUS的T分期在T3-T4,N+的情况下,特别是上部胃癌和食管胃结合部腺癌。

  看看刚刚发表的,在东亚病例上进行术前化疗的临床研究文章,顺便看看SCI文章应该细读,只看结论或许会入坑

  术前化疗的方案,现有的临床研究没有定论, 人种不同,肿瘤的发生、增殖、转移、复发等特征也可能有一点差异,化疗的价值或者化疗方案的选择也存在一点差异。比如胃癌的化疗药物,东亚人群和其他人选择可能不同。我们来看看刚刚发表在权威胃癌杂志上的一个韩国研究:

  

胃癌新辅助.jpg

  这个研究的设计不是前瞻性随机对照研究,但为研究组43例找了2倍的配对病例,还进行了propensity score 分析(关于这种统计方法,可以查看我两年前的微博文章),也是高级别证据了。

  研究组就是术前化疗加手术组,所有病例都做了CT和EUS的分期检查,做了腹腔镜检查排除腹膜微转移,可以看出,临床研究中病例的诊疗比同期其他病例更加严格。然后开始3周期的多西他赛加S1化疗,结束后再手术,所有入组病例严格随访观察。

  最后发现,术前化疗后再手术的病例,5年总体生存率是73.3%对比 51.1%;5年无进展生存率 62.8%对比 49.9%,术前化疗后手术组明显高于直接手术组。

  当然,临床研究的论文,不能这么简单地看数据结果,如果你细读这篇文章,会发现缺陷也不小,例如术前化疗后发现病情进展或者不适合手术的,就直接剔除了,因此,最终结果术前化疗有效的病例,对比同期相似术前分期的病例,是不是有点水份再里面?另外,术前化疗加手术组的病例几乎全部完成围手术期的化疗全疗程,而配对的对照病例,化疗方案可以看出药物并不是同等好的,还有接受化疗的比例不到40%,是不是也有一些水份在里面?这部分水份作者再补充材料里挤了一下,把参照组里面完成化疗的病例拿出来和术前化疗加手术组的相比,发现总体生存率方面,术前化疗还是有好的趋势,但统计学意义上未达到显著性差异,而无进展生存方面,差别不大。

  但有一个数据是非常值得关注的,就是这个研究里按这个方案化疗后,在完成手术后的病理分期,明显低于术前临床分期,尽管临床分期本来就相对粗略,但还是可以认为,术前化疗可能让部分人得到分期降低,这一点,对于食管胃结合部腺癌,特别是I、II型的病例,比较重要。

  不看专业术语了,最后浅显的总结

  前提是已经确认胃癌,还做了增强CT和超声胃镜,有了比较清楚的分期结果,而且病人身体状况可以承受化疗和手术。

  1,肿瘤偏早期,但不适合或者没条件做内镜下切除时,直接外科手术切除,在有技术条件的地方,可以选择腹腔镜手术。

  2,肿瘤可能长到胃的外表面,或者有明显淋巴结转的时候,可以考虑先做3个周期化疗,在腹腔镜检查,确认没有明显腹腔转移,可以继续做切除手术。

  如果肿瘤比较明显地可以完整切除,按目前研究证据,没有一定要求先化疗。

  如果是靠近胃贲门侧的肿瘤,更倾向于先化疗,再做手术。

  3、明显腹腔转移,或者远处转移,没有明显出血、梗阻情况下,一般不考虑手术,做化疗,可以根据病情等因素,合适情况下可以加靶向药物。

  定期复查中,发现又有手术切除可能性了,可以再手术。

  友情提醒一下

  根据以往经验,上面的文字尽管是作为科普写的,估计非本专业人士不大可能看懂,倒是可以轻轻松松看出歧义来。希望对这个话题有兴趣的读者,看完后只留下一个印象,就是确认是可切除的胃癌之后,还有一种选择是先做化疗,至于具体如何选择,还是咨询和信任专业人士为好。

  还有,仍然有很多人反问我,胃全切掉了,那人不就废掉了吗,怎么能做这样的手术呢,请搜素一下我的好大夫科普,或者新浪微博科普。

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