讲座干货 | 宝宝反复咳嗽、咯痰解谜

　　 郭亚丽

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　　医生介绍

　　昆明市耳鼻喉科主治医师

　　重庆医科大学临床儿科学院

　　擅长小儿鼻腔、咽喉、气管疾病的诊治

　　亲爱的朋友们，大家好！我是昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科的主治医生郭亚丽，非常感谢大家的关注，今晚我们主要讨论的问题是关于宝宝反复咳嗽以及咯痰的问题。

　　在临床上面，宝贝们反复的咳嗽、咯痰，以及迁延不愈，反复的呼吸道感染，反复的上下呼吸道感染，可谓是让家长们操碎了心。反反复复到呼吸科就诊，打针、吃药、输液、雾化，可就是不见好转。我想说的是，在这样的情况下，千千万万不能忽视了鼻炎、鼻窦炎这个罪魁祸首。

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　　那么宝贝这个反复的咳嗽、咯痰，和耳鼻喉科又有什么关系呢？接下来我要跟大家介绍一个综合症叫做鼻后滴漏综合症，现在这个疾病也叫做上气道综合症，或者上气道咳嗽综合症。有很多小儿的反复呼吸道感染、咳嗽、咯痰都是因为长期的鼻后滴漏引起来的。

　　首先什么是鼻后滴漏呢？简单的从字面上理解，鼻后滴漏就是鼻腔的分泌物鼻涕，它不从鼻孔的前面流出来，而倒流到后鼻孔。那么为什么会这样呢？其实这一点都不奇怪，因为鼻腔黏膜的前膜摆动是从前往后的，这样分泌物会经过后鼻孔进入咽部经口吐出。正常情况下这种量少而不自知。如果分泌物持续的量大呢，那么就会出现鼻后滴漏综合症。

　　这个综合症也就是具体指的是由于鼻部的疾病引起的大量分泌物倒流到鼻后和咽喉部。甚至反流到声门或者气管，导致以咳嗽为主，或者反复呼吸道感染为主要表现的综合症。这个也很好理解，就是咽部、扁桃体、喉部以及宝贝们的声门，长期地被这个浓鼻涕覆盖。那么分泌物刺激再加上激发感染，这个必定太容易诱发咽炎、扁桃体炎、喉炎、支气管炎等等的呼吸道感染

　　那么这种主要出现的一个长期的症状就反复的咳嗽、咯痰。另外还会伴有长时间的清嗓、咽痒、咽异物感染感等等的症状。在临床上耳鼻喉科医生有几百万的大设备可以看鼻子，内科医生可没有啊，那么最直观最简单的临床诊断鼻后滴漏的方法就是用压舌板看咽后壁，看看有没有大量的浓鼻涕附着。这个操作也非常简单。

　　家长在家里如果没有专用的压舌板的话。那么用一个汤勺的勺把也能看，再加上一个电筒或者手机电源就可以看一下小朋友的咽部，口咽部，也就是扁桃体之间的咽后壁看有没有大量的鼻涕覆盖在上面。

　　如果有这个情况马上就应该干什么？就应该到耳鼻喉科就诊。在耳鼻喉科门诊有大量这样的病人。并且有很大的一部分这个小朋友是因为反复咳嗽咯痰迁延不愈，老治不好。然后从内科转诊过来的。所以在反复呼吸道感染咳嗽咯痰的病情诊断以及治疗当中，一定不能忽略了鼻部疾病这个罪魁祸首。

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　　好，那么大家已经知道反复咳嗽、咯痰是上下呼吸道反复感染的一个主要症状。那么我们来看一下如何诊断这个反复呼吸道感染。儿童的呼吸道感染又分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。而上呼吸道感染呢，简称上感，就是大家所说的普通感冒。这个是一组包括鼻腔、咽部还有喉部及其炎症的总称。广义上的上感它不是一个疾病的诊断。而包括一组疾病。比如说包括感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热、细菌性咽扁桃体炎。而狭义的上感就是普通感冒，也就是最常见的急性呼吸道感染性疾病。

　　那么这个反复的呼吸道感染上感多呈自现性，但发生率比较高。它一年四季都可以发病。冬春季节就比较多了。而下呼吸道感染呢指的主要是气管、支气管和肺部的感染。如果小朋友诊断为支气管炎、肺炎，那这就是下呼吸道感染了。而反复的概念又是怎么界定的呢？在这里有一个年龄的分界。三岁以下的儿童，每年下呼吸道感染三次以上，或者上呼吸道感染七次以上。三岁以上的儿童，他每年下呼吸道感染两次以上，或者上呼吸道感染六次以上就可以诊断反复呼吸道感染。大家如果记不住呢，可以看上图的表，参照来学习。

　　那还有几个要点就是在诊断这个反复的呼吸道感染的时候，其中要注意反复呼吸道感染两次感染的时间间隔要至少七天以上。不是说我今天感染了，隔三天又发了，两次间隔必须隔七天以上。然后还有如果上呼吸道感染的次数不够呢，可以将上下呼吸道感染的次数相加，反之就不能。如果反复的感染是以下呼吸感染为主要的呢，则应该定义为反复的下呼吸道感染。而且确定次数并且连续观察一年。所以说大家记住是一年，不是说三个月内我家小朋友生了三次病了、四次病了，这个就能诊断反复呼吸道感染，这是一个长期观察的过程。

　　小朋友因为小儿时期的免疫系统，尤其是呼吸道黏膜的免疫能力发育是不成熟的，他在抵抗各种病原体的能力非常差。这个是造成反复呼吸道感染的一个重要原因；并且一旦哪一个部位感染呢，局限能力非常差。非常容易影响临近的部位。因此这个反复呼吸道感染的发病率，在临床上高达20%左右。并且这个年龄大概就在两岁到六岁之间是最常见的。

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　　好，既然今天晚上我们说的鼻窦炎是罪魁祸首。那么首先我们来看看这个小朋友的鼻窦炎是怎么诊断的。这个儿童的鼻窦炎根据它症状的持续时间，要分为急性鼻鼻窦炎，和慢性鼻鼻窦炎。症状持续少于十二周的呢，也就是症状持续少于三个月的呢，症状可以完全缓解的就诊断为急性的鼻鼻窦炎。鼻鼻腔和鼻窦的慢性炎症，如果症状超过十二周，也就是超过三个月，并且症状没有完全缓解，甚至还加重了，这是慢性鼻鼻窦炎。

　　其中慢性的鼻鼻窦炎又包括，就是分为伴发息肉和不伴发息肉的两种分型。就是得了鼻窦炎了，没有息肉算一种。得鼻窦炎了到后面有鼻腔长出息肉出现了，然后出现持续的鼻塞了，那这种又作为另外一种分型。

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　　根据流行病学的调查数据显示。儿童鼻鼻窦炎发病的发病率比较高。急性感染性鼻鼻窦炎发病率高达5%到6%。慢性鼻鼻窦炎发病率为8.8%。因此家长应该给予足够的重视。这张彩图大家看一下，大家看一下。我们来看看宝贝患鼻窦炎的时候，在鼻内镜检查下，看到图下是个什么感受。那么给大家最直观的视觉冲击那应该就是鼻腔内以及后鼻孔和倒流入咽部的大量的浓性分泌物。大多数的时候，您基本看不到宝贝有鼻涕直接流出来。就算看到也是冰山一角及其少量。那么大家可以想象一下，宝贝的鼻部咽喉部有那么多的分泌物覆盖会引起什么后果呢？好，那么刚才说的，有一个发病年龄，一个频发年龄。

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　　那么为什么三到八岁的儿童比较容易患鼻窦炎呢？首先我们来看看稳定相关的致病因素以及致病菌。儿童鼻窦炎的发生有非常多的致病因素。包括鼻窦以及周围组织器官感染等等的因素。其中免疫功能紊乱也是其中一项重要的致病因素。儿童鼻鼻窦炎最常见的致病菌主要包括肺炎链球菌、链球菌、还有葡萄球菌等等。

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　　如果宝贝发生了鼻鼻窦炎，那么都有哪些危害呢？首先儿童鼻窦炎它不是一个孤立的疾病。但是由于长期的分泌物聚集在咽喉部。它就会造成临近器官的一个感染，会引起比如说急性中耳炎、分泌性中耳炎，听力下降，也会引起眼眶的感染。最常见的还有反复的呼吸道感染。由于咳嗽、咯痰、迁延不愈甚至反复的发热。家长不得不带宝贝反复的到医院就诊，去要输液折腾得够呛。当内科的各项检查指标没有明显异常。以及长达数月的治疗效果不明显的时候，或者患儿已经出现了中耳炎、流鼻血等等的并发症的时候呢，才会到耳鼻喉科就诊。才最终明白导致一切的罪魁祸首就是鼻鼻窦炎。

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　　好，我们再来看一些鼻内镜检查的图片。上面鼻内镜检查图片，第一张我们看到小朋友的后鼻孔处大量的浓性分泌物往口咽部流。第二张大家可以看到一个肥大的腺样体堵住了后鼻孔。第三张那是一个急性发言的一个扁桃体，诊断急性化脓性扁桃体炎。第四张，也就是第二排第一张可以看到咽后壁上面附着的一些分泌物。中间第二排就第五张可以看到大家咽后壁突起来的一个一个的像鹅卵石的那就是淋巴滤泡增生，这可以导致小朋友比较严重的咽异物感，咳嗽咯痰清嗓子。

　　最后一张图那是一个得分泌性中耳炎的一个小朋友的鼓膜。在鼓室内有大量的积液。好，那么针对鼻窦炎的治疗，首先是鼻部治疗。这个也是我们耳鼻喉科的专科治疗。它也包括抗生素、鼻喷糖皮质激素、鼻粘膜收缩剂、促纤粘液稀释剂，以及鼻腔冲洗、鼻负压置换等。那么具体如何选择以及配伍，需要耳鼻喉科专科医生检查过小孩，然后根据孩子的具体情况来决定。并且鼻窦炎治疗需要随访复查。因为每个小朋友可能会有不同长短的病程，并且拥有不同的并发症，这个需要随时调整用药。

　　 在这里我想提醒大家的是，儿童尤其是六岁以下的幼儿，血液中各种免疫球蛋白的含量是比较低的。特别是IgA和呼吸道黏膜分泌型IgA(SIgA)水平很低。因此它的呼吸道黏膜抵抗病毒细菌，或者其他病原微生物入侵的能力都是比较差的，并且局限能力很差，容易诱发各种感染。

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　　在治疗鼻窦炎的同时，联合使用免疫调节剂，它具有显著的激发呼吸系统，非特异性免疫和特异性免疫的优势，能够增加唾液中IgA的分泌量。这样来加速淋巴细胞循环。增强患儿机体免疫力，减少反复呼吸道感染的发作次数，缩短病程，减轻症状。减少患支气管炎，或者支气管肺炎的次数。这样治疗效果明显，依从性好，并且副作用不明显。

　　好，我们来对今天的讨论进行一个总结。首先我们讲了一个什么症状呢？这个症状就是咳嗽咯痰，它可以是反复呼吸道感染的一个表现。那作为一个鼻鼻窦炎诱发的咳嗽咯痰，通常是由鼻后滴漏综合症这个情况来诱发。那么这个病例的特点它就是有持续的鼻部症状诱发其他呼吸道部位的感染。主要的症状就是咳嗽，反复咳嗽、咯痰、清嗓。而且小朋友的鼻部症状可以表现得明显，或者是隐秘；并且大部分的鼻部症状是隐秘的。就是说您看不到他有非常明显的吸鼻涕，或者鼻塞流鼻涕的症状。也有可能，大部分的家长觉得这个症状很轻所以忽略掉了。

　　那么这里非常重要的一个要点就是在进行鼻部治疗的同时，要联合免疫治疗，可以做到事半功倍的效果，并且鼻部治疗当中要跟大家提个醒的就是鼻腔的冲洗非常重要。就是如果鼻腔能够保证清洁、湿润、通常，尽快地把鼻腔里面大量的分泌物让它清楚掉，让黏膜保持一个清洁通畅的状态。那对于疾病的康复是非常有利。而且在这个治疗当中，要注意要针对导致反复呼吸道感染的病因决定治疗方案。然后这不是单纯靠每一种药来治疗的，它是一个联合治疗。

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