痛风不仅仅是痛风，痛风的并发症（下）

　　上一期我们给大家科普了痛风最常见的并发症，包括了痛风并发的肾脏疾病、糖尿病和高血压，感兴趣而错过的读众可以找上期的内容了解了解哦。今天我们将继续“并发症”的话题，只是将焦点转至痛风并发的冠心病、缺血性脑卒中和神经退行性疾病（阿尔兹海默症及帕金森病）。

　　1.    冠心病（CAD）

　　相对于其他的并发症而言，高尿酸并发的冠心病对女性的危险性更高。有研究表明血尿酸水平每升高60umo1/L，男性心血管病病死率和缺血性心脏病病死率增加9%和17%，而女性则增加26%和30%，且女性冠心病危险性增加48%。[1]

　　正巧，北京多家医院合作开展的课题就聚焦在血尿酸水平对女性冠心病的影响[2]。该研究发现

　　①冠心病的女性血尿酸水平（5.3±1.9 mg/dL）比无冠心病的女性尿酸水平（4.8±1.7 mg/dL）显著升高，差异具有统计学意义；

　　②血尿酸水平与冠心病的发生率也显著相关（如表1所示，有冠心病的患者；

　　③随着血尿酸水平的升高，冠心病表现为多血管病变的发生率也明显升高，且结局较差（如主要不良心脏事件的发生率升高）。

　　因此研究者建议将血尿酸水平作为冠心病的重要指标。

　　另外在该研究中还有一些其他有趣的结果，比如研究者还发现绝经前的女性随着血尿酸水平的升高，冠心病的发病率会逐渐升高（如图1）；以及冠心病患者随着血尿酸水平的升高，更易发生多血管累及的冠心病（如图2，请关注橙色柱子）。

　　图1，数据源于参考文献2

　　图2，数据源于参考文献2

　　在治疗上，冠心病一级、二级预防的药物治疗应考虑阿司匹林和阿托伐他汀等药物对血尿酸的影响。阿司匹林对于尿酸代谢的影响具有剂量特异性[1]：大剂量阿司匹林（＞3g/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄；中等剂量阿司匹林（1-2g/d）抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高。小剂量阿司匹林（75-325 mg/d）轻度升高血尿酸，但考虑到75-325 mg/d阿司匹林抗血小板作用相关的心、脑廊管获益，我国专家组认为对合并HUA的患者不建议停用，建议碱化尿液、多饮水，同时监测血尿酸水平。阿托伐他汀具有较弱的降尿酸作用，合并HUA的冠心病二级预防可优先使用[1]。

　　2.    缺血性脑卒中

　　有多项研究表明，血尿酸水平升高是脑卒中的独立危险因素[3-5]。值得注意的是高尿酸对缺血性脑卒中的影响与冠心病类似，对女性的影响更为明显[3]。如图3源于一项研究的结果所示，随着血尿酸水平的升高，脑卒中的发生率在总体研究对象中的发生率整体趋势是升高的，其中女性更为明显。经统计学的进一步分析发现高尿酸是女性并发缺血性脑卒中的独立危险因素，而非男性[3]。而且对非卒中患者的长期随访发现，血尿酸水平的增高可能是女性患者无症状性脑梗死及预期卒中的重要血清学指标[4]，提示控制血尿酸水平对女性HUA患者预防卒中发生可能具有更重要的意义。更值得关注的是高血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关，血尿酸水平增高可提示患者卒中后90 天预后不良[3]。提示血尿酸水平可作为急性缺血性卒中患者预后评估的一项指标，预测卒中后死亡及复发的风险。

　　HUA促进缺血性卒中发生，增加卒中后早期死亡及复发，因此对HUA进行长期管理，有效降低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后。

　　图3，数据源于参考文献3

　　3.    神经退行性疾病：阿尔兹海默病和帕金森病

　　前面都讲了高尿酸如何不好，如何引起各种严重并发症。但下面要介绍的并发症有点特殊，因此对于阿尔兹海默病和帕金森病而言，高尿酸未必是坏事。

　　阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，有研究指出轻度认知功能障碍和阿尔茨海默病患者血尿酸水平较正常人群低，而且高尿酸饮食可延缓轻度认知功能障碍患者转变为阿尔茨海默病的进程[6]。另来自一项系统性研究的荟萃分析文章还发现血尿酸水平升高有助 于减少阿尔茨海默病的发生，保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤[7]。

　　帕金森病是好发于中老年人的另一种常见中枢神经系统退行性疾病。荟萃分析的结果发现帕金森患者血尿酸水平整体较健康人群低，不分男女，差异具有统计学意义；但在男性人群中差异会更明显些，这可能与男性基线血尿酸水平较高有关[8]。另外换一种角度来思考的话也能找到可以支持的证据，那就是血尿酸水平高的人群发生帕金森病的风险较低[9]，甚至可延缓帕金森疾病进程的进展[10]，原因在于尿酸盐可以抑制ROS（活性氧）和RNS（活性氮）的水平，从而减少其对神经元细胞的伤害[10]。

　　因此国内的专家总结认为[1]：血尿酸水平和神经系统疾病的关系复杂，HUA促进缺血性卒中的发生及预后不良，生理浓度的血尿酸水平对神经系统有一定的保护作用，血尿酸水平过低有可能增加神经退行性疾病发生的风险，故将血尿酸水平控制在合理范围内有助于整体健康。

　　痛风并发症很多，有因高尿酸引起的，也有因低尿酸引起的。因此在治疗上，在管理自己血尿酸水平的时候一定要树立科学的观念，也就是保存在正常范围内才是科学的，不能一味求低尿酸。下一期我们将逐步给大家介绍治疗痛风的药物，敬请关注！

　　参考文献：

　　1.             高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组， 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识. 中华医学杂志， 2017. 56(3)： p. 235-248.

　　2.             Fan， Y.， et al.， Losartan treatment for hypertensive patients with hyperuricaemia in Chinese population： a meta-analysis. J Hypertens， 2015. 33(4)： p. 681-8; discussion 689.

　　3.             Dawson， J.， et al.， Baseline serum urate and 90-day functional outcomes following acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis， 2009. 28(2)： p. 202-3.

　　4.             Heo， S.H. and S.H. Lee， High levels of serum uric acid are associated with silent brain infarction. J Neurol Sci， 2010. 297(1-2)： p. 6-10.

　　5.             Kim， S.Y.， et al.， Hyperuricemia and risk of stroke： a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum， 2009. 61(7)： p. 885-92.

　　6.             Rinaldi， P.， et al.， Plasma antioxidants are similarly depleted in mild cognitive impairment and in Alzheimer's disease. Neurobiol Aging， 2003. 24(7)： p. 915-9.

　　7.             Khan， A.A.， et al.， Serum uric acid level and association with cognitive impairment and dementia： systematic review and meta-analysis. Age (Dordr)， 2016. 38(1)： p. 16.

　　8.             Shen， L. and H.F. Ji， Low uric acid levels in patients with Parkinson's disease： evidence from meta-analysis. BMJ Open， 2013. 3(11)： p. e003620.

　　9.             de Lau， L.M.， et al.， Serum uric acid levels and the risk of Parkinson disease. Ann Neurol， 2005. 58(5)： p. 797-800.

　　10.          Cipriani， S.， X. Chen， and M.A. Schwarzschild， Urate： a novel biomarker of Parkinson's disease risk， diagnosis and prognosis. Biomark Med， 2010. 4(5)： p. 701-12.