一文读懂肾功能

　　我有一个朋友，前几天特别着急的联系我，说刚做了体检发现血肌酐升高，查体的医生告诉他肾功能可能有点问题，让他到大医院进一步检查。他一听肾功能出了问题，特别紧张，于是第一时间来医院找我。

　　这位朋友41岁，高血压5年，最高血压150/100mmHg。他没有高血压家族史，没有肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病等病史，2年前我给他检查已经排除了继发性高血压。他身高马大，体态较胖，因工作关系经常饮酒。平时也用降压药，但不规律，想起了就吃一次，最低的时候血压也没有降到140/90mmHg以下。他对此并不在乎，平时该吃吃，该喝喝。

　　我看他的体检报告，发现尿蛋白可疑阳性，尿蛋白肌酐比值略高，没有发现其它异常。综合分析他的肾脏问题是由高血压引起，诊断为高血压性肾脏病。

　　随后我给他做了一个肾功能显像（俗称肾图）检查，出乎我预料的是，测定的GFR（肾小球滤过率）为63ml/min/m2（正常为90），GFR下降，他已经轻度肾衰了。

　　他充满疑惑的问我，检查准不准，自己感觉身强体壮，能吃能喝，也没有什么不舒服，怎么会是肾衰呢？

　　我问他，你以为肾衰是什么样呢？

　　许多人都以为发生了肾衰，病情就已经很危重了，很难想象把肾衰和他这样一个健壮的汉子联系到一起。没错，严重的肾衰会出现水肿、少尿、反复心衰、恶心、食欲下降、贫血、骨质疏松等，但许多轻度的肾衰的确没有明显的症状，这也是许多人忽视肾脏病的原因。

　　一、肾脏有什么功能

　　肾脏有两大功能。一是排泄功能，人体每天的代谢废物通过肾脏以尿液的形式排出体外，同时通过肾小管的回吸收、再分泌等“后阀门”样作用维持体内的水、电解质平衡。另一个是内分泌功能，肾脏分泌肾素、前列腺素等血管活性物质调节血压；皮肤晒太阳产生的维生素D在肾脏活化，以此来维持体内钙、磷离子的代谢；分泌促红细胞生成素，促进红细胞的生成。

　　二、如何评估肾功能

　　肾脏具有如此多的功能，那用什么去评判肾脏功能的好坏呢？

　　人体每天的代谢废物很多，但有一种物质，产生量相对恒定，而且只通过肾脏排泄。所以，医学上用它的含量来推测肾功能水平，这种物质就是血肌酐。

　　血肌酐是肌肉的代谢产物，大约每20g肌肉代谢产生1mg肌酐。血肌酐值正常，意味着肾脏的排泄功能正常，也可以说是肾功能正常；血肌酐升高，意味着肌酐排泄障碍，也可以说是肾功能减退或者衰竭。

　　但是，受年龄、人体肌肉的含量及每天蛋白摄入量的影响，血肌酐值和肾功能程度并不是完全对应的。比如老年人肌肉萎缩，肌酐的产生减少，即使肾功能很差了血肌酐值都不会很高。所以，血肌酐值对肾功能的判断只是参考，尤其对老年人更是不太准确。

　　经过长期的临床实践，专家结合患者的性别、年龄、体重等设计了一个计算公式，代入血肌酐值来计算肾脏的滤过能力，称估算肾小球滤过率（eGFR）。和单纯的血肌酐值相比，肾小球滤过率更能客观的反映肾功能水平。

　　但是，估算的毕竟不准确。更精确判定肾功能的方法是，向体内注射一种显影剂，通过肾功能显像机器直接测定显影剂在肾脏的滤过程度，称肾小球滤过率（GFR）。这种方法也被称为判定肾功能的金标准，不仅精确，而且还能分开测量两肾的肾功能。

　　如果说，我的这位朋友仅仅血肌酐升高就认定他肾功能受损还有点勉强的话，那肾功能显像测定他的肾小球滤过率下降则可以肯定的说他的肾功能受损了。

　　三、如何判定肾功能受损的程度

　　同样是肾功能受损，还有轻重之分，那如何判定肾功能受损的程度呢？

　　过去用血肌酐值去划分，因为血肌酐值不太靠谱，现在国际医学界用肾小球滤过率来划分肾功能受损的程度，肾小球滤过率越低，肾功能越差。CKD（慢性肾脏病）分期如下：

　　CKD1期：GFR>90ml/min/1.73m2（肾功能正常）

　　CKD2期：GFR 60-89ml/min/1.73m2

　　CKD3期：GFR 30-59ml/min/1.73m2

　　CKD4期：GFR 15-29ml/min/1.73m2

　　CKD5期：GFR <15ml/min/1.73m2 （或已经透析者）

　　我的这位朋友的GFR为63ml/min/m2，已经是CKD2期了。

　　四、肾功能受损后有什么表现

　　肾脏具有两大功能，严重的肾功能受损后主要表现两方面的功能障碍。

　　1、水、钠排泄障碍，表现水肿、少尿等。

　　2、血肌酐升高。

　　3、代谢废物呈酸性，废物在体内蓄积就会表现代谢性酸中毒、高血钾。

　　4、体内钠水潴留、高血压，心脏的前后负荷加重，加之代谢废物对心肌的直接毒性作用，所以反复出现心衰，称心肾综合征。

　　5、其它表现：代谢废物刺激胃肠道粘膜致粘膜水肿，表现恶心、食欲下降。皮肤干燥，脱屑等。

　　6、肾素分泌增加，前列腺素分泌减少，导致高血压，称肾性高血压。据统计，90%以上的中重度肾衰患者都会出现高血压。肾性高血压大多很高，很难控制。

　　7、活性维生素D缺乏，致钙吸收减少，排泄增加，刺激钙离子从骨骼中向血液转移，引起骨质疏松，称肾性骨病。这种情况特别容易发生骨折，称病理性骨折。

　　8、促红细胞生成素分泌减少，导致贫血，称肾性贫血。一般而言，GFR＜60ml/min/m2 后大多出现贫血，而且肾衰越重，贫血也越严重。

　　可是，我的这位朋友为什么没有症状呢？

　　人体的两个肾脏并不总是全部投入工作的。这如同参加世界杯的一个足球队，入选队员22名，但只有11人上场，其他的做替补。当正选队员受伤或受罚不能上场时，替补队员就会发挥作用。

　　这位朋友现在的肾脏情况是，正选的队员已经负伤下场，发挥作用的是替补队员，替补队员通过满负荷还能维持正常的功能需要，所以还没有出现症状。但是，这些替补队员如果再有人受伤，如果再有人受红牌处罚，则正常的比赛就无法维持了。

　　他的年龄还不大，未来人生的路还很长，谁都无法保证他今后会不会出现严重感染，会不会劳累，会不会血压更高，会不会发生糖尿病、高脂血症、高尿酸血症，会不会因为某种疾病需要大量使用药物治疗。如果上述的情况出现，就如同场上仅有的替补队员也被迫下场，这球还怎么踢？

　　五、导致肾功能受损的原因有哪些？

　　所有引起肾脏病的原因都可能导致肾功能受损，比如原发性肾小球肾炎，糖尿病，高血压性，系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，各种肿瘤，过敏性紫癜，乙肝，等等等等，篇幅所限，我就不在这里一一介绍了。

　　但是，必须重点强调二个罪大恶极的因素，那就是高血压和蛋白尿。

　　1、高血压

　　肾脏是由微血管球组成的，所有能导致血管硬化的疾病，比如高血压、糖尿病、高脂血症等，都会引起肾损害。久不控制的高血压导致肾脏微血管球硬化，硬化的肾小球越来越多，肾功能受损不可避免的会发生。

　　还有一种情况是，原来并没有高血压，但各种原因导致的肾病出现肾性高血压，居高不下的肾性高血压进一步加重肾小球硬化和肾衰竭。

　　总之，无论是原发性高血压还是患肾病后继发性高血压，未加控制的高血压是导致肾功能恶化的罪魁祸首。

　　2、蛋白尿

　　肾脏的肾小球就像人体的“筛子”，每天的血液都要经过“筛子”的滤过，精华留下，废物排出。如果“筛子”破损，许多精华就会漏到尿液中，其中最重要的物质就是蛋白质。尿中的蛋白质超过一定的含量就称蛋白尿，或者说尿蛋白阳性。

　　从肾小球漏出的大量蛋白又会损伤肾小管，并启动一系列的病理生理过程，最终又反过来伤害肾小球。你伤害我我就伤害你这种相互伤害的关系，不仅仅发生于人与人之间，也发生于肾小球和肾小管之间。

　　尿蛋白是肾小球损伤的结果，同时，又是肾小管损伤和肾功能受损的原因。

　　由此可见，降压、降尿蛋白就能够遏制肾损伤。针对肾病的病因治疗，以及控制高血压、降低蛋白尿是治疗各种肾脏病的金钥匙，也是“保肾”最有效的手段。

　　六、得了慢性肾衰还能好吗？

　　即使一个完全健康的人，随着年龄的增大，肾功能也会逐年下降，但下降的非常缓慢，平均每年下降1ml/min/1.73m2。但是，如果持续高血压，或者持续高血糖、持续高血脂、持续高尿酸、反复的感染、滥用药物等，肾功能的下降速率就会大大加快。

　　一般而言，慢性肾衰是不可逆的。我们积极治疗慢性肾脏病，虽然不能完全治愈，但是可以遏制肾病的进展和肾功能的恶化。我的这位朋友现在没什么症状，如果他能一生保持现在肾脏的状态，不也是能正常的生活吗？

　　我告诉这位朋友，充分认识自己的疾病，一不要紧张，二要正确对待。严格的控制血压，彻底改变原来的生活习惯，减重，低盐低脂优质低蛋白饮食，避免滥用药物，避免感染等。肾功能几十年保持能够保持相对稳定，而且有可能不因现在的肾脏问题而缩短自己的预期寿命。