马家驹

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简介:主治医师、主治医师,首都医科大学附属北京中医医院呼吸内科

经方辨治哮喘

18271 4个月前

  

  编者按:2018年5月1日是第20个“世界防治哮喘日”(每5月第一个周二)。因此邀请马家驹医师撰文一篇,分享一下临床经验,希望对大家有所帮助。在这里也祝大家五一劳动节快乐。

  支气管哮喘( bronchial asthma) 简称哮喘,哮喘是一种气道慢性炎症性疾病,其临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。常在夜间及凌晨发作或加重,同时伴有可变的气流受限和气道高反应。

  哮喘也是呼吸系统发病率比较高的疾病,尤其年轻人常见。哮喘伴有气道高反应,也可以理解为气道对外界刺激的过敏反应,遇到外界刺激比如变应原、异味、冷空气后会出现咳嗽、喘息等症状。临床发现,有过敏性鼻炎、荨麻疹等疾病的人,哮喘发生率更高。因为过敏性鼻炎、荨麻疹也可以认为是一种过敏反应。都是反映机体对外界刺激的一种高反应状态。

  经方治疗哮喘有什么经验吗?其实经方辨治哮喘,还是要辨病位、辨病性,要辨清楚这个人是是寒是热,是虚是实,是辨证论治的。

  大家一说起哮喘呢,往往就会想起典型的症状表现,发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音,呼气相延长,用老百姓的话说就是咽部有吼吼的声音,类似于喉中水鸡声,反映的是气道痉挛导致的气流受限。

  这个时候,大家常常就会想起《金匮要略》的射干麻黄汤。很多人知道射干麻黄汤能治疗哮喘,那问题是所有的哮喘都能用射干麻黄汤来治疗吗?肯定不是。方有方证,射干麻黄汤必然存在适应证,绝不是所有的哮喘都能用射干麻黄汤治疗的。射干麻黄汤的六经归属和方证要点,这是需要我们明确的,如果不能把这个问题弄懂,那遇到一个哮喘的患者,你还是无从入手。

  射干麻黄汤条文非常简单:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。这么简单的条文,我们无法确定六经归属,那么我们就可以借助以方测证的方法了。方从法出、法随证立,因此方必然要与证相应,才会有疗效,这就是方证相应,方证不相应的话,这个方必然是效果不好的,这就是仲景为什么在《伤寒论》317条方后注曰:病皆与方相应者,乃服之。故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。

  如果我们列一个表,会发现小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的方药组成、治法思路等高度相似,故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练,从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方,来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。今天我们重点讲讲射干麻黄汤。

  

  我们发现射干麻黄汤和小青龙汤非常的相似,射干麻黄汤里面有麻黄和生姜来解表,有半夏、生姜、细辛、五味子来温化水饮,因此射干麻黄汤和小青龙汤都是属于太阳太阴合病的外邪里饮证。

  射干麻黄汤有紫菀、款冬、射干。其中紫菀、款冬为常用对药,本经曰:紫菀,味苦温,主咳逆上气;款冬花,味辛温,主咳逆上气;可见紫苑、款冬有主咳逆上气的作用,同时性温可温肺化痰。射干,味苦平,主咳逆上气,喉痹咽痛不得消息。

  射干有清热利咽的作用,我们知道后世湿热蕴毒的一个处方,就是王孟英的甘露消毒丹,湿热蕴毒的表现就是咽喉疼痛,用了射干去治疗。

  可见射干麻黄汤中紫菀、款冬、射干皆具有主治咳逆上气,款冬、射干有利咽治疗喉痹作用。故射干麻黄汤条文主治“咳而上气,喉中水鸡声”。突出了咳逆上气和咽喉部症状。

  射干麻黄汤是外邪里饮证,咳逆上气、喉中水鸡声,是痰饮水湿与气机互相影响,气机不降而反逆,故咳。水气夹杂上入喉间,为呼吸之气所激,则作声如水鸡。

  临床中在外邪里饮小青龙汤证的基础上,如果太阳表证表偏弱,但偏于咳喘而咽部症状突出,如可闻及喉中哮鸣音等,属于射干麻黄汤方证。

  医案举隅:中青年女性,37岁,2017年4月份就诊,主诉是咳嗽近半年,阵发性咳嗽较为剧烈,有鼻后滴流,痰白,鼻塞,喷嚏,咳嗽重有喉部喘鸣音,咽干,手足凉,小腹凉,脉沉弱,舌淡苔白。

  我们发现存在着一个鼻塞和打喷嚏的情况,所以考虑是一个表证未解,痰白、舌淡苔白、脉沉弱,存在太阴水饮,所以考虑是外邪里饮的太阳太阴合病。同时患者呢咳嗽剧烈的时候有喉部喘鸣音的情况,咽部症状突出,所以考虑是射干麻黄汤证较小青龙汤更为合适。其中麻黄10g,去生姜加干姜。加入苏叶苏梗增强解表祛饮力量。

  另外脉沉弱,舌淡苔白,手脚凉,小腹凉,都反映太阴虚寒明显,故在射干麻黄汤基础上合入了四君子汤、当归,也有理中汤的思路在里面。其实可以加附子,因为有半夏,一般情况下不加附子。

  二诊的时候,咳嗽明显减轻,痰已,鼻塞、咽干均减轻,脉仍沉弱、舌淡苔白,表证减轻,水饮渐祛,转方以当归芍药散合半夏厚朴汤治疗。因鼻塞减轻但仍有,继续加用麻黄。后调理而安。

  当然,临床当中,我们还是要辨证论治的,比如下面这一位患者的哮喘,采用的就不是射干麻黄汤了。还是辨证论治,只要方证相应,就会取得满意的疗效,所以,经方更多的时候是看待疾病的一种思维,我们学会用六经八纲的角度去看待临床疾病,去看待后世医家的经验和方剂用药等。

  

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