“零切开”治疗儿童肱骨髁上骨折及家长须知

　　 肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占儿童所有骨折的3-7%，全部肘关节损伤的50％～70％，其中伸直型骨折最常见，多见于3～10岁的儿童，如果治疗不当，血管神经损伤和肘内翻畸形等并发症发生率很高。

　　1、儿童肱骨髁上发生骨折的原因

　　很多家长都会问这个问题，医生为什么我的孩子摔伤后这个部位骨折啊？其实肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。10岁以下的孩子该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一；此外儿童肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40°的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。因此当孩子不慎摔伤，手掌撑地后，常常发生肱骨髁上骨折。

　　2、儿童肱骨髁上骨折的分型及治疗原则

　　最常用的是Gantland分型，根据骨折移位程度，可将骨折分为3型，I型：骨折无移位；II型：轻度移位，前方开口， 后方骨皮质相连， 前倾角丢失；III型：骨折完全移位。目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的 Gartland 分型。I 型骨折使用石膏固定制动 3 至 4 周，每周复查 X 线了解骨折对位对线情况。IIA 型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，仅仅石膏固定需要密切随访，1周后复查，警惕复位丢失，而 IIB 型骨折则需要闭合复位经皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。另外II型中尺侧有压缩的医生称之为”尺侧塌陷型“的也需要闭合复位穿针固定。III 型骨折需要闭合复位经皮克氏针固定，新鲜（受伤后小于48小时）的肱骨髁上骨折极少需要开刀，除非明确开放性骨折或者骨折不可复位。对于IIB型以上的骨折采取保守治疗石膏托固定后发生并发症的概率非常高，例如前臂缺血性肌挛缩、肘关节内翻等，这些都与骨折不稳定有关。克氏针固定可以大大增加骨折端的稳定性，因而降低了相关的并发症。

　　          侧位影像示意图显示 Gartland I 型（A）、II 型（B）、III 型（C）肱骨髁上骨折。

　　3、家长的担心：孩子会留下后遗症吗？手术和麻醉有哪些风险？术后片子感觉没有100%的对上？

　　移位的儿童肱骨髁上骨折是常常由严重摔伤导致，孩子肱骨远端骨折后自我塑形能力差，容易发生畸形愈合，最常见的是肘内翻。正常人肘关节都有向外的角度，医学上叫“携带角”，也就是老百姓说的“胳膊肘向外拐”。如果发生了肘内翻，外观看上去就变成了“胳膊肘向里拐”，会影响外观，有时还会影响肘关节的屈伸活动。不过即使对于严重移位的III型儿童肱骨髁上骨折，只要治疗得当，术后配合恰当的功能锻炼，多数不会留下这些“后遗症”。除了与骨折相关的并发症以外，闭合复位穿针手术可能存在的风险，例如针道感染、穿针时损伤神经血管等，我们医院发生率低于5%。随着医学的发展，现在麻醉技术和药物都很安全，“麻醉会让孩子变傻”等说法都是没有科学依据的，这一点家长们可以放心。特别需要说明的一点，由于骨折后孩子肘关节明显肿胀，“经皮穿针”的微创手术毕竟不是直视下穿针，只要满足以下几点：标准侧位下孩子肱骨前缘连线经过肱骨小头中心；肱骨远端内外侧柱复位满意； Baumann 角恢复良好（影像学上的角度，前后位上肱骨纵轴延长线与肱骨外上髁的斜线相交形成的角度，正常范围 64°- 81°），术后孩子预后满意，未发现并发症，所以不需要反复透视达到骨折端严丝合缝。

　　4、入院流程及闭合复位克氏针固定手术

　　患儿入院后医生会对孩子的一般情况包括X片、患肢肿胀情况、是否合并神经血管损伤等进行评估，然后嘱孩子抬高患肢，三角巾悬吊，完善术前准备后进到手术室，麻醉医生给孩子输液、麻醉，手术医生会做好手术准备，等麻醉充分后孩子胳膊没有疼痛，手术医生就开始在透视X光机下做手法复位，骨折复好位后在透视X光机下经皮穿入钢针。然后把针尾折弯剪短后用敷料包扎好，外面再用管型石膏固定。一般需要大概2个小时时间。

　　5、术后注意事项及康复锻炼

　　手术后回到病房，护士会用枕头垫高受伤的上肢，一般让“手超过肘、肘超过心脏”，这样的体位有利于受伤胳膊的消肿。同时，在孩子麻醉消退手能活动后，医生会指导孩子做握拳-松开的动作，目的也是促进消肿。握拳活动可以每天4次，每次10分钟。饮食清淡点好，孩子骨折愈合比较快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或药物。一般出院时间为3天左右，出院之后，如果孩子一般情况可以的话，就可以回学校上学了。需要注意保护受伤的胳膊，避免再摔倒。还需要在石膏外面挂上三角巾，避免受伤胳膊长时间下垂。家长们要注意：从手术当天计算，术后3-4周时到门诊复查拍片，骨折愈合良好可以拆除石膏和拔钢针。钢针在门诊就可以拔，不用麻醉住院。拆除石膏后需要让孩子开始做肘关节屈伸活动锻炼，功能锻炼以孩子主动锻炼为主。可以用小水瓶、哑铃辅助锻炼。此外，由于儿童处于生长发育阶段，我们建议孩子在手术后3个月、半年和1年时再次复查孩子的肘关节功能和外观情况。

　　典型病例：

　　6岁女孩，摔倒致伤“右肱骨髁上骨折”，急诊来我院行“骨折闭合复位经皮穿针固定”手术，术后1年随访外观、功能无异常。

　　 南医三院儿童骨科的业务诊治范围包括：16岁以下儿童创伤包括四肢及骨盆骨折；先天性髋关节脱位、儿童股骨头坏死、骨骺滑脱等儿童髋部畸形；各种年龄马蹄内翻足、腓骨肌萎缩、扁平足等儿童复杂足踝畸形；儿童多指（趾）、并指（趾）、巨指（趾）、分裂手（足）等儿童先天性手足畸形；脑瘫后遗症；肢体不等长；儿童先天性骨病及创伤性肢体和骨关节畸形；感染、肿瘤、畸形及结核等。

　　南医三院儿童骨科目前开展的特色技术和优势包括：

　　1.以Ponseti技术治疗儿童先天性马蹄内翻足 在诊治病例的数量和质量上 均居于国内领先地位；

　　2.以Illizarov技术治疗大龄 僵硬型的先天性马蹄内翻足等足踝畸形 效果明显优于传统的截骨及关节融合技术 在矫正畸形的同时尽可能保留了关节功能；

　　3.微创技术在儿童骨科疾病诊疗中的应用 包括发育性髋关节脱位 尤其婴幼儿DDH的规范化手术复位技术；

　　4.近年来采用三联、改良Salter及Ganz等先进手术对大龄髋关节脱位患儿的初次开放复位及返修手术治疗取得良好效果，经验丰富；质量和临床预后均居国内先进地位；

　　5.大龄马蹄内翻足患儿复发及残留畸形的微创矫正技术；

　　6.儿童多指（趾）、并指（趾）、巨指（趾）、分裂手（足）等儿童先天性手足畸形的矫正；

　　7.各种年龄马蹄内翻足、腓骨肌萎缩、扁平足等儿童复杂足踝畸形的矫正；

　　8.儿童四肢骨折闭合复位和微创固定技术及儿童严重多发伤的救治；

　　9.儿童股骨头坏死（Perthes病）、髋内翻、骨骺滑脱等儿童髋部畸形的规范化外科治疗；

　　10.儿童脑瘫后遗症所致肢体畸形的矫正、康复和外科治疗；

　　11.儿童先天性肢体畸形的系列矫形和外科治疗技术，包括成骨不全，肢体不等长等复杂肢体畸形矫正。