胸部手术所致的胸廓畸形

　　【导读】胸廓畸形的发生有很多的原因，胸部一些手术也可以导致胸廓畸形，其形成的机理如何呢？

　　胸廓是一个完整的骨性结构，由肋骨、胸骨以及胸椎共同围成。各结构之间结合紧密，固有间隙狭小，这种结构对胸腔内脏器起到了非常良好的保护作用。胸廓的完整性一旦遭到破坏，不但保护作用消失，还可能导致胸廓外表的畸形。这种畸形偶尔会带来非常严重的后果。

　　临床上胸廓完整性遭破坏的情况有两种：一是胸腔内脏器的手术，另一个是胸廓自身的手术。胸廓紧密的结构对胸腔内脏器构成一道天然的屏障。要想完成胸腔内的手术，必须打破胸廓的完整性。这种手术的径路大概有三种：一种是经肋间的切口，一种是经肋床的切口，再就是经胸骨的切口。这三种切口虽然均能保证进入胸腔，却没有足够的空间，要想显露良好，必须将切口尽量牵开。这是任何胸腔手术都必须完成的动作。

　　切口本身已经破坏了胸廓的完整性，强力的牵开又将加重这种破坏。所以在胸腔手术中，患者的胸廓都将经受严重的破坏。术后要想保持胸廓正常的形状，就必须进行良好的固定。但胸腔手术后出现的胸廓畸形依然难以避免，主要与下列两个因素有关：（１）切口自身的因素。一般的经肋间切口，最多的麻烦是在牵开切口的过程中导致的肋骨骨折，但这并不一定引起胸廓畸形，只要良好地固定，基本可以维持术后胸廓正常的形状。在经肋床切口中，整条肋骨被切除，仅留下了肋骨的骨膜。由于少了一条肋骨，术后必然会引起胸廓局部的凹陷。而很多人认为，只要肋骨的骨膜存在，肋骨迟早可以再生出来。但即使真的再生出了新的肋骨，胸廓局部的形状也不会完全正常。经胸骨的切口一般需要将胸骨纵行劈开，这样的切口最多见的麻烦发生在术后，尤其幼儿患者最容易出现，多半是胸骨固定的麻烦。由于幼儿胸骨比较窄，且没有完全骨化，用钢丝固定时用力需要格外小心。力度小则固定不牢固，术后会影响胸廓的稳定性，进而出现胸廓的畸形；力度过大则可能将胸骨切断，一样会影响胸廓的稳定性并出现相同的麻烦。所以对这样切口的胸骨进行固定时需要非常谨慎。（２）外科医生的技术问题。在关闭不同的切口时，需要有不同技巧。经肋间切口的关闭，最关键的技巧是一定要牢固。由于胸廓骨骼上附着有强大的肌肉，术后呼吸尤其是咳嗽动作发生时，切口局部会有很强的张力。如果固定存在问题，术后很容易导致切口裂开，其后果就不是胸廓出现畸形那么简单了，往往会直接威胁生命。经肋床切口由于少了一条肋骨，固定更是需要格外牢固。此外，尽量将切口两侧的肌肉缝合于肋床中，可以有助于消除术后胸廓的畸形。至于经胸骨切口，除了上述拧钢丝的力度外，在切开的时候还应该注意尽可能从正中进行，否则术后固定就会很有难度。

　　第二种破坏胸廓完整性的情况是胸廓自身的手术，包括两种情况：（１）肋骨或者胸骨自身存在疾病，不得不将病变组织切除。（２）胸腔内结构存在严重病变，术后胸腔出现异常空间，正常的肺组织无法将空间填充，这时候必须人为地使胸壁塌陷，以消除胸腔内不正常的空隙。在第一种情况中，肋骨或者胸骨的病变可能是恶性肿瘤，也可能是良性肿瘤或者良性病变，比如结核，但不管是哪种病变，胸廓的结构必须切除。这样的手术过后，胸廓的畸形就在所难免了。第二种情况主要是在一种特殊手术中使用，也就是所谓的胸廓改良成形术，这种操作多用在支气管胸膜瘘的手术中，手术创伤非常大，术后一侧胸廓完全被破坏，畸形非常明显。

　　一般来说，因手术所致的胸廓畸形，除了胸廓结构不得不切除的情况外，一般都不是非常严重的。这样的畸形多不需要特殊处理。尤其胸廓改良成形手术所致的畸形，本来手术的目的就在于此，因此更不需要特殊处理。但是，在一些特殊的情况下，畸形还是需要关注的。比如经胸骨切口术后的严重鸡胸，就是很有必要处理的畸形。还有一种情况，比如经肋间或者肋床切口术后早期固定线的断裂，也是必须尽早处理的畸形，否则会酿成大祸。而除此之外的其他畸形，由于程度不严重，且没有严重的影响，所以一般不需要特殊处理。

　　今天有好几个患者向我咨询，其中两个询问的就是术后胸廓畸形的问题。第一个患者是27岁的年轻人，他说他“八年前因结核性胸膜炎切除了右侧两根肋骨，都是从中间切除的，一根大概8公分，一根大概5公分”，如今胸壁很是难看，出现了畸形，“想安装肋骨假肢和肌肉，要不然凹下去一块太难看了”。类似的畸形其实是非常轻微的，不需要特别处理。当然，如果实在是因为难看而渴望美观的话，那就另当别论了，手术完全可以像单纯的整形手术那样完成，但并不是简单的肋骨假体可以矫治成功的，需要特殊的设计。第二个患者是一位中年人，他说“去年十一月份做了一次肋骨良性肿瘤切除手术，左胸第三、四、五肋骨被切除，如今中间摸着有明显的突出，且疼痛，有没有好的办法处理？”这个患者的胸廓有一定的畸形，但并没有明显的凹陷，而其中突出的地方，只是关胸过程中缝合肌肉留下的痕迹而已，所以也不需要特殊的处理。几天前一个心脏术后的漏斗胸患者来就诊，畸形非常明确，且引起了非常明显的压迫症状，像这样的畸形就是必须尽早处理的。

　　综上所述，胸廓是一个完整的整体，除了自身的畸形外，手术的因素也可能人为地“制造”出胸廓的畸形来，这无疑是患者巨大的不幸。在一般的手术过程中，医生的技术对某些畸形的发生起到了决定性的作用。认真细致的操作是防止畸形出现的保障。畸形一旦发生，需要非常理性地进行评估，严重者需要谨慎处理，只有这样才能避免不必要的麻烦。

　　（王文林，广东省第二人民医院心胸外科主任，医学博士，胸廓畸形手术专家，擅长各种疑难漏斗胸、鸡胸、扁平胸、桶状胸、沟状胸、POLAND综合征、单侧胸壁发育不良综合征等畸形的手术治疗。工作微信：wangwenlinyisheng， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）