也谈漏斗胸术后的注意事项

　　【导读】有关漏斗胸术后的注意事项，网络上有很多相关的文章，但这些文章几乎都是相互转载相互抄袭，没有太多的价值。为此我们结合自己的经验，对相关事项进行了总结。

　　任何一种手术，不管多么简单，对多数病人来说都是从未有过的经历。要想顺利完成手术治疗，术前术后有许多事项需要注意，这样才能获得满意的康复。满意的康复包括两个方面，其一是康复的质量，其二是康复的速度。在最短的时间内获得满意的康复质量是医生患者共同的追求。但对于患者而言，多数人是没有相关专业知识的，因此医护人员的工作尤显重要。在正规医院里，医护人员会将各种注意事项在不同时期向患者交代。术后的注意事项多在术前交代，在术后康复的过程中，医生会继续将更多的细节交代给病人。患者住院或手术之前多对手术的情况一无所知，懵懵懂懂地住到医院往往会让病人感到莫名的恐惧。然而，并不是所有医生护士都会将每个细节向患者解释清楚。这主要在于医患之间交流的不足。在这种情况下，患者更积极主动地了解相关的事宜，将有利于术后满意的康复。

　　患者首先应该知道的是术后早期自身的一些基本状况。漏斗胸不管采取哪种手术进行治疗，常规的手术也好，ＮＵＳＳ微创手术也好，麻醉的方式是一致的，都是全身麻醉。在这样的麻醉中，如果效果满意，患者将没有任何感觉，因此术后患者的对自身情况的感知是从麻醉苏醒开始的。

　　在麻醉过程中，医生要对患者进行机械通气，因此其口腔中会有一条供呼吸的管子。手术结束后，对这条管子的处理在不同医院有不同的方法。有的医院在手术室即将此管道拔除，这种情况下患者多已经清醒，由于麻药的作用尚没有完全消除，患者一般不会感觉太疼痛，但会觉得难言的不舒服。不少患者会出现有意识或者无意识的躁动。在这样的情况下，多需要再用药镇静。另一种情况是让患者带着气管插管回到病房的监护室，继续辅助呼吸，等到病人完全清醒且恢复肌力之后才将插管拔除。第一种情况中，患者短暂的清醒之后多会继续沉睡，患者对此间的记忆多较模糊。而第二种情况中，患者是在口腔里插着管子被机器机械通气的时候清醒的，因此患者感知的基本情况是在一种非常特殊的状况下开始的。

　　在气管插管期间，如果患者已经清醒，会有非常特殊的感受，这种感受多是极不愉快的，因此有些问题需要格外注意：首先，千万不要恐惧。患者由麻醉到术后清醒，对整个手术过程一无所知，而术后睁眼的那一刻，所有的感受都发生了变化，尤其是到了一个完全陌生的环境中，口腔里插着管道，不能说话不能发声甚至连呼唤亲人都不可能，且此时身上会有各种各样的管道，包括静脉插管、动脉插管（有的单位有这些管道）、胸腔闭式引流的插管、胃管（偶尔需要）、四肢的静脉管道以及心电监护的导线等。而为了防止患者无意识的活动，术后一般都会将其手脚完全固定。想象术后患者这种特殊的体位与状况，如果术前对此一无所知的话，那将会非常紧张、恐惧甚至无助。所以医生护士术前很有必要将此情况告知患者。而在很多单位里，医护人员往往会疏忽这样的告知，结果会使患者在此期间极不舒服，尤其对于年龄较小的患者，这样的经历会严重影响其身心健康。那么在这样的情况下，患者首先应该了解这些措施的必要性，要尽可能配合治疗，保持冷静；其次是了解这种情况的暂时性，因为患者一旦有了知觉，就意味着很快将具备拔管的条件，气管插管会很快拔除。这个期间第二个需要注意的事项是，由于患者身上有很多治疗和监护的管道与导线，而这些都是关乎生命安全的重要设施，所以患者清醒之后千万不能过度摆动身体甚至挣扎，万一导致管道导线脱落而又没有被医护人员及时发现的话，将会酿成大祸。第三个注意事项，是关于排尿的问题。全麻的患者都会插尿管。尿管有的是在患者清醒时插的，有的是在麻醉后患者不知情的情况下插的。患者清醒之后，多会感觉不舒服，有时还会有刺痛。在对插尿管不知情的个案中，患者偶尔会感到尿急而不敢轻易撒出来，这是对尿道刺激错误的感受。在这样的情况下憋尿是没有必要的，应该由着尿液向外流。

　　气管插管的拔除需要在特殊的条件下进行。医生会把握好拔除的指征。而拔管的过程需要患者的配合。此时医生多会随时与患者进行交流，所以患者不需要过多地紧张，只需要良好配合即可。

　　气管插管拔除后，患者首先需要做的就是咳嗽，因为在插管过程中，会有不少分泌物在气管和肺内积聚，如果不及时将其咳出，将导致呼吸功能的异常，有些情况下甚至需要再次行气管插管。如果真的那样，患者将非常痛苦。但很多患者术后咳嗽效果很差，这与几个因素有关：第一，力气不足。由于麻醉过程中要使用一定的肌肉松弛剂，有的患者术后肌力没有完全恢复，直接导致咳嗽无力。另外，手术的打击经常使患者极其疲惫，体力的消耗也会影响咳嗽的力量。第二，体位的影响。气管插管拔除后，由于身体上连接着各种管道和导线，患者多位于一种平卧的体位，这样的体位是很不适合咳嗽的。第三，术后的疼痛。有些患者在气管插管拔除后，已经恢复了知觉，切口和胸壁的疼痛比较明显，咳嗽时会让疼痛加剧，从而不敢剧烈咳嗽。第四，术后的担忧。患者拔管之后多是完全清醒的，能够意识到伤口隐隐的疼痛。而咳嗽的时候最让患者担心的经常是切口会不会裂开。这是多数患者最朴素的念头。由于缺乏相关的知识，使得不少病人放弃咳嗽或者仅做无效的咳嗽。

　　那么什么才是有效咳嗽呢？只有将痰咳出来才是有效的咳嗽。无效咳嗽是不提倡的，因为它既没有效果又耗费了体力，对患者没有任何好处。为了获得良好的咳嗽效果，医生护士会用刺激咽喉或者吸痰的方法帮助患者，这些帮助有时是有效的，但更多的时候是无效的，因此最终还要靠患者自己。术前训练咳嗽是很多医院胸外科护理的一项基本内容，但这个工作往往会被疏忽。患者自己必须认识到咳嗽训练的重要性，一定要进行练习。而在手术后，患者本人克服疼痛并消除不必要的顾虑，将是良好咳嗽最大的动力。

　　气管插管拔除后，患者第二个需要注意的事项是喝水与进食。全麻手术的患者，尤其是失血较多的患者，术后清醒时多会觉得口渴，但拔管之后是不能立即饮水的。饮水过早会使病人立即呕吐，轻的患者不一定会有重大影响，严重的情况下会引起误吸或者其它不适。所以早期饮水必须避免。此时可以用棉签沾水湿润嘴唇，以缓解口渴的感觉。但并不是所有的医生护士都愿意为病人提供这样的服务。理想的饮水时间是在术后６小时左右，不同单位这个时间会有所不同。但即使是可以进水的时候也要注意循序渐进，不可以一次饮水过多。

　　进食的问题是很多患者和家属最关心的问题。一般的进食时间与进水的时间相当，也就是说，可以进水的时候就可以吃东西了。术后早期，患者饥饿的感觉往往不是特别明显，所以进食应该从流质饮食开始。先喝汤喝粥，第二天可以继续这样的饮食，第三天改半流食，如果食欲恢复较好，可以进食普通饮食。关于食物的种类，当然是富有营养的食品最为理想。要以清淡为主，避免过于辛辣的食物。

　　第三个需要注意的问题是术后的疼痛。由于ＮＵＳＳ手术的特殊性，虽为所谓的微创手术，却由于强力的机械撑顶而使得损伤并不轻微。这便造成了术后多数患者的疼痛。患者早期感到的疼痛来自两个方面：一是手术切口的疼痛，另一个是胸廓被强力顶起的疼痛。前者是一过性的，如果切口局部处理满意的话，很快就会消失。而第二种因素却是持续的，严重的患者将一直持续到钢板取出。术后早期的疼痛较为剧烈，如果忍无可忍的话，可以要求医生使用止痛药物。但是，必须牢记的是，ＮＵＳＳ手术的疼痛会持续比较长的时间，如果疼痛一发生就指望止痛药的话，将很快耐药甚至药物成瘾，那将是非常麻烦的结局。所以每位患者都必须有一个坚强的意志，尽量不要使用止痛药。

　　为了克服疼痛，有些做法是有益的。第一是充分了解疼痛的性质及成因，消除对药物的过度依赖心理。第二是转移注意力，在住院期间以及出院后，有意识地做些感兴趣的事，忘记疼痛。第三是有乐观精神。手术的完成意味着畸形的完全纠正，人常说的“痛且快乐着”，便是此刻最应该有的心理。

　　术后第四个注意事项是体位问题。讨论体位的目的，是出于两种考虑，一是患者自己的舒适，另一个是钢板自身的安全问题。在卧位时，由于钢板的两端刚好位于两侧胸壁，所以最理想的体位是平卧位，此时患者偏向任何一侧都会使钢板顶向床面，出现严重不适。而此时的钢板由于额外受力尚可能发生位移。因此早期是不适宜侧卧位的。到了后期，一般是三个月之后，由于钢板多会相对固定，且局部疼痛明显减轻，患者可以尝试者侧卧，但必须格外小心，因为此时依然有可能发生钢板的位移。在坐位的时候，患者可以选择一种自己感觉舒适的姿势，这种时候只要不长时间使钢板受力，一般不会感到不适。患者在行走的时候，由于疼痛或者担心钢板的位置，有的患者往往不敢挺胸抬头。而从力学方面分析，挺胸抬头可以使钢板的支撑更为有力，因此位置也更为牢固。所以行走的时候应该尽量让自己自信起来。这不但是生理上的需要，更是心理上的需求。

　　术后第五个注意事项，是关于各种导线、管道的相关知识。导线主要是用于监护的，术后早期需要，过了危险期一般都会拆除。各种管道几乎都是用于治疗的，会根据康复的进展分期拔除。最先去除的应该是尿管，去处后最好在床上解小便，这主要是为了避免过早下床引起的疼痛以及治疗的不便。其次是胸腔闭式引流管。由于术中两侧胸腔都被打开，经常需要留置两条胸腔闭式引流管。当然，有的时候这两条管子是可以省略的。在留了引流管的情况下，拔除管道一般在术后第二天或者第三天，每天２４小时的引流量要小于１００ml。拔除引流管后，偶尔会有引流管口渗液的情况，此时千万不要紧张，液体流出是件好事，只要没有气体进入胸腔，是没有什么危险的。引流管口多会很快愈合。为了方便治疗，手术前或者手术中很多患者会被放置中心静脉插管。这种插管一般置于右侧颈部，有的会在双侧的锁骨下。由于该管道被直接置放于大的静脉中，因此其护理有特殊的要求。在平时输液的过程中，千万小心输液的速度，发现过快的情况要立即报告医生。每天治疗结束后，护士会将管道封闭。此时患者一定要小心管道密封性。发现进气或者出血都需要迅速处理。

　　术后第六个注意事项是切口的问题。一般的ＮＵＳＳ手术都有两个主要的切口，如果加上两个引流管口的话，会有四个小切口。切口的良好愈合往往是患者最为关注的事情之一。由于此手术是无菌手术，切口一般都会一期愈合。这样的切口在术后第一天需要更换敷料，其后并不需要天天更换。所以患者切莫误以为天天换药就有利于愈合。胸部切口一般在术后十天拆线。拆了线的切口虽然名义上已经愈合良好，实际上非常脆弱。所以至少在一个月内不能用水直接擦洗。否则不但会引起切口的感染，尚可能增大手术的疤痕。切口的缝合有两种方法，一种是间断缝合，一种是具有美容效果的皮内缝合。由于切口均较小，有的医生为了追求手术的速度而不做皮内缝合，结果会遗留较大的手术疤痕。所以对美观效果有特殊要求的患者，在术前一定要提醒医生做皮内缝合而不是间断缝合。

　　术后第七个注意事项是关于出院的时间。ＮＵＳＳ作为微创手术，与传统胸科手术相比，损伤还是相对较小的，这样的患者术后一般不需要过多特殊的治疗。术后一周过后，患者基本上能适应术后的一些变化，这时有些医生会嘱患者出院，然后约时间回医院拆线。过早出院可以减少住院费用，且家里的环境更有利于患者的康复。但是，此时患者毕竟没有完全康复，甚至切口都没有完全愈合，过早出院会增加意外发生的可能。理想的出院时间应该是拆线后的一两天。但由于医院床位的紧张，一般拆了线会马上让病人出院。

　　术后第八个注意事项是活动与锻炼的问题。术后早期，患者无法下床的时候，最困难的活动莫过于起身与躺下的动作。几乎所有的患者都需要人帮助才能完成。住院期间家属的护理是非常有必要的，但出院之后，患者应该自己锻炼这些动作，争取尽早自理。越早自理越能战胜对疼痛的恐惧心理。漏斗胸患者术后的锻炼非常重要。由于钢板要在身体内存留整整三年，此间如果干脆放弃锻炼，不利于整个身心健康。锻炼的原则是循序渐进。术后三个月之内，锻炼限于一些日常的活动，不宜过于剧烈。三个月之后，可以参加一些适当的体育锻炼。但依然不能过于剧烈。要时刻提醒自己，自己体内有钢板存在，严格意义上讲，在钢板取之前的岁月里，自己都是个“病人”，应该懂得如何去心疼呵护自己。

　　术后第九个注意事项是钢板的护理与取出时间。ＮＵＳＳ手术类似于骨科手术，是用钢板对畸形进行固定的。但是，这种手术最大的缺陷就是钢板自身的不固定。ＮＵＳＳ术后最严重的并发症就是钢板的翻转与走形。这不但会影响塑形的效果，尚因压迫心脏而不得不再次手术。所以术后钢板的自我护理非常重要。要使自己安全度过术后的三年，首先要在思想上时刻提醒自己体内钢板的存在，其次是从行为上尽量避免对钢板的影响。一旦感觉钢板位置有异常，要随时到医院进行检查，防止延误病情。

　　关于钢板取出的时间，普遍的观点是三年，提前取出会增加复发的可能，延迟取出会增加病人的痛苦。但具体时间应该根据患者的具体情况而定。对于出现并发症或者钢板严重影响身体发育的患者，提前取出是非常必要的。而对于某些瘦弱的患者，如果有明显的复发倾向的话，可以考虑适当延长取出钢板的时间。

　　最后一个注意事项，就是ＮＵＳＳ手术效果的评价问题。所有下决心接受手术的患者，几乎都对手术的效果有很高的期待。这种愿望是其接受手术最直接的动力。但是，事实上手术效果并不能总满足患者的需求。这与很多因素有关：其一，外科医生的技术问题。在ＮＵＳＳ手术开展之前，漏斗胸手术是一个非常复杂的手术，绝大多数医院的胸外科医生是不会做这样的手术的。而ＮＵＳＳ手术的开展，使得这种手术大为简化，越来越多的医院开始尝试这样的手术。但非常遗憾的是，多数医生的技术仅限于会开展而已，经验并不丰富，因此就难免出现这样或者那样的缺陷。其二，患者病变的问题。漏斗胸是一种非常多见的畸形，典型的病人很多见，但不典型的病变并不少见。畸形对称或者程度较轻的患者，手术效果比较满意。而病变较重，且两侧不对称，或者畸形复杂的患者，单用ＮＵＳＳ手术很难完全消除畸形。其三，术后康复的问题。由于某些患者畸形矫正不满意，术后会出现胸廓前壁凹凸不平，与健康的胸壁有明显的差异。为了弥补这些缺陷，有的患者非常注重前胸壁肌肉群的锻炼。锻炼满意者，能有效借助发达的肌肉群掩盖胸廓的缺陷。而锻炼不满意者，则不能掩盖缺陷。

　　由此可以看出，ＮＵＳＳ手术对于多数病人来说，是一种非常满意的手术，可以获得令患者满意的效果。但患者本人对此手术的期望值不要过高，尤其当自身畸形相对复杂，而面对的医生又让自己没有太多信心的时候，就更不能指望完全恢复正常了。当然，患者可以不接受ＮＵＳＳ手术而选择其他种类的手术，比如胸骨翻转术，或者其他更直接的矫形手术。这种愿望是好的，但非常遗憾的是，并不是所有医生会做那样的手术，此外，手术方法的改变，意味着新的问题的出现，比如术后切口的疤痕问题，就是必须面对的新的麻烦。所以不管怎样，患者对最终的效果，都应该有一个非常理性的期待。

　　以上是我们在治疗漏斗胸过程中积累的一些经验，经过临床的观察，患者多对这些经验给予肯定，并认为非常实用。在写这篇文章之前，曾在网上搜索相关的话题进行参考，而非常滑稽的是，不少医生贴出的关于此话题的文章竟然千篇一律，有的甚至连标点符号都相同。以如此态度传播微博、微信可以，但对于人命关天的医学知识，如果再如此当儿戏的话，就太不严谨了。但愿这些文字能对更多的患者有帮助。

　　（王文林，广东省第二人民医院心胸外科主任，医学博士，胸廓畸形手术专家，擅长各种疑难漏斗胸、鸡胸、扁平胸、桶状胸、沟状胸、POLAND综合征、单侧胸壁发育不良综合征等畸形的手术治疗。工作微信：wangwenlinyisheng， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）