【导读】今天上午，我们对一例心底部纵隔肿瘤患者实施了切除手术，术中我们采用正中切口，并对无名静脉实施了旁路手术，手术非常顺利，最终获得成功。
今天（2017年6月30日）上午，我们成功为一例心底部纵隔肿瘤患者实施了切除手术。患者为女性，43岁，因呼吸困难5天于2017年6月26日入院。患者入院前5天无明显诱因出现呼吸不适，症状逐渐加重，有明显的窒息感觉。10年前曾行甲状腺手术。入院查体：体温38.5℃，呼吸35次/分，急性病容，缺氧明显。气管明显偏左，双肺呼吸音粗。X线检查：后上纵隔占位病变。CT检查：后上纵隔巨大占位，由颈部延伸到心底部，心底部分位于无名静脉与主动脉弓后方，并向右侧胸腔延伸。食道造影：气管、食道明显左偏。术前诊断为纵隔肿瘤。由于有严重的呼吸道梗阻症状，本拟急诊手术，但患者血象高，有明显感染征象，于是先行对症、抗感染处理，今天症状稍有好转后实施手术治疗。
图1，X线检查，后上纵隔占位。
图2，CT检查。后上纵隔肿瘤，由颈部延续到纵隔。
图3，CT检查。后上纵隔肿瘤，由颈部延续到纵隔。
图4，肿瘤压迫气管和食道。A，气管； B，食道。
图5，食道造影。气管食道左偏。A气管；B，食道。
图6，食道造影。气管食道左偏。A气管；B，食道。
术中采用平卧位。由于气管明显受压，气管插管非常困难。在纤维支气管镜导引下完成插管后，手术正式开始。正中开胸，显露前纵隔各结构，并进行探查。术中见肿瘤位于心底部，瘤体由颈部一直延伸到上后纵隔，主体结构位于心底部，心脏大血管位于瘤体前方，气管被挤压至左侧。
图7，纤维支气管镜下，气管明显狭窄。
打开心包，侧壁钳钳子夹右心耳，切开心耳，以1.0CM的涤纶管道与心耳吻合。游离无名静脉，远心端套带暂时阻断，近心端切断并结扎，将远心端与涤纶管道吻合。游离头臂干、上腔静脉，并将其提起牵拉，于主动脉弓深面逐渐游离肿瘤下极及深部，于颈部游离肿瘤上极，于气管右侧游离肿瘤左极，切开右侧胸膜，显露肿瘤的右极。在肿瘤表面缝合牵引线实施牵引，同时从右侧胸腔内对肿瘤向上托举，肿瘤被顺利取出。瘤体完整。彻底止血，纵隔胸腔分别留置引流管。关闭切口，手术结束。
图8，A，肿瘤； B， 上腔静脉； C，无名静脉。
图9，A，无名静脉远心端； B，右心耳； C，升主动脉； D，上腔静脉； E，无名静脉近心端。
图10，A，气管；B，无名静脉远心端；C，升主动脉；D，E，肿瘤； F，上腔静脉； G，头臂干。
图11，A， 肿瘤； B，气管； C，头臂干。
图12，肿瘤切除。A，气管； B，无名静脉远心端；C，升主动脉；D，右心耳；E，上腔静脉；F，头臂干。
【讨论】
上纵隔位于心脏底部，所有进出心脏的大血管均位于该部位。由于气管和食道也在此部位通行，所以结构相当繁杂，手术难度极大。单纯处前上纵隔的肿瘤较为常见，主要是胸腺肿瘤，这样的手术由于位置表浅，切除较为容易，一般不会伤及大血管。但是，如果肿瘤位于较深的部位，尤其当深达上后纵隔被心底部结构遮掩的话，手术将非常困难，且有很大的风险。其风险主要来自显露问题。这样的手术如果经过右侧胸壁切口完成的话，颈部没有办法操的，且很难保证不损伤大血管，所以这样的入路基本上不做考虑。唯一合理的入路是正中切口。但是，正中切口同样有显露的障碍。第一个障碍是横在肿瘤表面的无名静脉。该静脉刚好挡住深部的肿瘤，而且会阻碍切口的牵开，这对操作极其不利。所以要想对深部的肿瘤实施切除，必须首先对无名静脉进行处理。第二个障碍来自头臂干，该动脉也恰好位于肿瘤的浅面，要想完成手术，也必须对这个动脉进行处理。
为了清除上述两道障碍，我们首先将无名静脉切断，然后使静脉通过人造血管直接回流至右心房。这样一来，无名静脉这道障碍就彻底清除了。头臂干由于走形方向是由下而上，没有对切口的牵开造成过大影响，因此不用切断。我们将该血管套带牵拉后，深部的肿瘤便轻易显露了出来，由此使得肿瘤切除路径变得相当清晰。
本手术的要点在于入路的选择，而入路实施的过程中，血管的处理又是重中之重。到目前为止，我们已经完成类似手术超过10例，术中均采用了该方法。而对于那些侵犯了右侧上肢和颈部大静脉的肿瘤，我们会以“Y”形血管将整个上腔静脉系统完全置换，这样不仅保证了肿瘤的完整切除，还为血液的回流提供了可能。
（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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