【导读】最近又一例成人漏斗胸二次手术在我科完成。该患者凹陷位于上半胸部，面积大，范围广，由于纵膈黏连严重 ，塑形难度大。术中我们使用了特殊的塑形技术，最终获得了满意的效果。
患者，男，19岁，自幼发现漏斗胸。2年前于当地医院实施NUSS手术，术后凹陷稍有改善，但上半前胸壁凹陷依旧，且有加重趋势。患者对矫形效果不甚满意，要求二次手术。入院查体可见前胸壁上半部分大面积凹陷，体表多处陈旧性手术疤痕（图1，2）。术前行X线检查，可见NUSS钢板影，钢板位置正常，无移位与转位，但并不在凹陷底部。下半前胸壁无明显凹陷，上半胸壁凹陷明显，面积较大（图3，4）。经充分术前准备，于2017年7月21日在全麻下实施二次手术治疗。术中取平卧位，先于两侧胸壁陈旧手术瘢痕处切开皮肤，游离皮下组织，显露钢板，将钢板取出。于剑突下做切口，由此游离胸骨后结构。术中见纵隔与胸骨严重黏连，游离风险极大。于胸骨两侧做横切口，长约3公分，于第3、5肋间入胸，从胸骨左右两侧分别向胸骨后做游离。两侧贯通后，置导引管，将两条预先塑形的钢板放入胸骨后，翻转后将凹陷撑起。两端于侧胸壁进行妥善固定，胸廓外表基本恢复正常（图5，6），手术结束。
图1，前胸壁上半部分大面积凹陷，体表多处陈旧性手术疤痕
图2，前胸壁上半部分大面积凹陷，体表多处陈旧性手术疤痕
图3，术前X线检查。
图4，可见NUSS钢板影，钢板位置正常，无移位与转位，但并不在凹陷底部。
图5，术后胸廓形状。
图6，术后胸廓外表基本恢复正常。
漏斗胸实施NUSS手术后，由于多种原因的存在，往往会导致手术失败，这些病例多需要二次手术。但二次手术意味着巨大的风险和难度，主要表现在两个方面：一个是术后的黏连，另一个是畸形形状的改变。此外，二次手术时患者年龄往往较大，由于骨质坚硬，这为手术带来了额外的麻烦。
本例患者胸骨后黏连相当严重，由剑突下分离非常困难，这成了该手术最大的麻烦。而要想完成手术，胸骨后的隧道必须打通，这需要充分游离胸骨后的黏连。我们尝试从剑突下游离非常困难，于是必须寻找新径路。我们最终将游离的部位选在胸骨两旁，此位置恰好位于凹陷的正中。由于该平面纵隔结构主要由大血管而非心脏结构组成，这使得胸骨后的游离相对安全。我们经过这样的径路实施游离后，隧道很安全地被打通，这为手术的成功奠定了基础。
二次手术的失败的原因有多种，其中钢板的因素是常见的原因。本例患者虽放置了钢板，但只是在较低的部位进行了支撑，因此可以肯定地说，手术失败是由钢板的因素造成的。对此类手术来说，在原来置放钢板的平面对钢板进行重新设计和摆放很难获得满意效果，因此第一次手术的切口和相关取钢板的操作均无法被第二次手术利用，这显然成了纯粹的麻烦。
在本例手术中，由于凹陷位置高，面积大，必须用两条钢板在较高水平对胸廓进行支撑。这对二次手术患者来说意味着巨大的挑战。这种挑战首先表现在肋间的选择上。由于第一次放置钢板已经占用了大的空间，因此剩余可利用的空间甚是有限。为了克服困难，我们不得不在术中一边分离黏连一边进行空间的拓展。我们遇到的第二个挑战是所有大面积漏斗胸患者都会遇到的麻烦，即钢板合理安放的问题。这类畸形的支点往往较低，如果钢板的设计不合理，则很难获得满意的效果。在手术中，我们对钢板的弧度和固定方式做了特殊的处理，使支撑的效果很快显现出来，最终获得了满意的效果。
成人漏斗胸二次手术是经常遇到的手术，这类患者经常于年少时接受过常规手术或者NUSS手术，由于每个病人的具体情况不同，因此没有办法采用固定的手术方式做治疗。到目前为止，我们已经完成了大量此类手术。我们的经验是，对每一个病人都必须采用个性化的手术方式，绝不可千篇一律，只有这样才能保证手术的成功。
（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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