【导读】今天(2017年7月27日)上午，我们为一例来自马来西亚的漏斗胸患者实施了二次手术，手术获得圆满成功。
今天(2017年7月27日)上午，我们为一例来自马来西亚的漏斗胸患者实施了二次手术，手术获得圆满成功。
患者，男，20岁，来自马来西亚，自幼发现胸前区凹陷，2年前在吉隆坡某医院接受了漏斗胸手术。术后畸形虽有一定程度改善，但胸部的前正中偏下方依然有明显凹陷，且出现明显症状，感觉心前区受压严重，伴心慌胸闷，呼吸困难。患者曾多次与手术医生进行沟通，医生认为手术已经达到目的，症状完全是由患者“精神因素”导致，与手术无关。由于症状持续加重，患者在东南亚多国就诊均没有得到治疗，最终与我们取得联系，并将详细病情向我们告知。通过分析认定，第一次手术虽然使畸形有所改善，但并没有使畸形完全矫治，而因为手术使患者出现严重症状，则说明手术本身存在严重问题。由此得出结论，患者必须尽快将钢板取出，再进行第二次手术。3天前患者由马来西亚前来我院住院，准备接受再次手术治疗。
入院查体：胸壁前正中偏下明显凹陷(图1)，心前区可见心脏搏动。两侧胸壁可见手术疤痕，可见皮下钢板两端的痕迹(图1，2)。两侧胸壁可触及皮下钢板，钢板两端位于腋后线水平。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，未闻及心脏杂音。术前行X线检查，提示前胸壁下部正中凹陷，体内存留钢板一条，钢板两端达腋后线（图3，4）。
图1，第一次术后效果不理想。
图2，前胸壁正中依然存在凹陷。
图3，钢板长度过长。
图4，钢板长度几乎到达腋后线。
经充分术前准备，今天上午我们为患者实施了二次手术。术中我们先于两侧胸壁陈旧手术疤痕处切开皮肤，游离皮下组织，显露钢板。术中见钢板两端向后延伸，几乎到达床面（图5）。由于钢板过长，无法对凹陷胸壁产生支撑作用。将钢板取出，为了方便游离黏连，我们采用剑突下切口对纵隔内结构进行游离，于下一个肋间水平做隧道，放入导引管，将一条新钢板放入体内。钢板翻转后，凹陷被成功顶起，畸形消失。缝合切口各层，手术结束。胸廓恢复正常形状（图6，7）。
图5，术中见钢板两端向后延伸，几乎到达床面（图5）。
图6，术后形状恢复正常。
图7，胸廓正中凹陷消失。
该患者的畸形本是一个单纯的漏斗胸，这样的畸形本应该是很容易治疗的，但为什么第一次手术会失败，且导致严重并发症呢？这应该与下面几个问题有关：
其一，钢板放置的位置存在问题。NUSS手术已经被大面积推广，很多人想当然地以为，只要将钢板放入体内，凹陷就会消失。这其实是一种很狭隘的理解。该病人第一次手术后，胸前依然有一个明显的坑，这恰好说明钢板放置的位置有问题。如果医生有些经验的话，手术中就应该对位置做调整，如此便可以避免失败的发生。而非常遗憾的是，医生当时竟然视坑而不见，这便不得不面对失败的结果了。
其二，钢板的数量存在问题。对于成年人或者年龄偏大的青少年患者，钢板往往需要两条才能有效果。该患者第一次手术的时候18岁，据他本人称，术前凹陷面积较大。对于这样的畸形来说，一条钢板往往是不够的，即便医生吃出吃奶奶的劲去调整钢板的位置，也很难做出好的效果来。由此可以看出，钢板的数量显然是存在问题了。如果当初在术中放入两条钢板的话，怎需要麻烦中国医生再做一回手术呢？
其三，钢板长度的问题。这应该是手术失败的重要根源。一般来说，钢板的两端应该位于腋前线或者腋中线附近，这是该手术成功的基本保障。该患者钢板实在太长，竟然长达腋后线。钢板这么长，不但塑形效果受影响，两端还会向患者背后撑顶，这对患者显然是一种煎熬。而过长的钢板意味着对胸廓大尺度的“紧箍”，如果不将患者箍出些异常的感觉来，莫非就对不起如此离谱的长度吗？
今天的手术中，由于我们面对的是一个较小面积的凹陷，尽管是第二次手术，我们也只需要一条钢板便解决了问题。在手术中，我们充分考虑了钢板的位置和长度等问题，从而保证了手术的顺利完成。
该患者是二次手术，因此与二次手术相关的一切注意事项都是我们关注的焦点。不过这样的手术对我们来说已经没有任何难度。到目前为止，我们完成的二次手术病例已经超过100例，大量的临床经验使我们足可以应对任何一种技术难题。我们的经验给患者带来了巨大的信任，这应该是此患者不远万里来找我们手术的根本原因吧。
（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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