漏斗胸患者的第4次手术：今天上午成功

　　【导读】今天（2017年9月7日）上午，我们成功为一例曾接受过两侧手术的重度漏斗胸患者实施了第三次手术。该患者曾于2004年因漏斗胸接受两次手术，但手术失败，术后凹陷加重，并逐渐出现症状。在今天的手术中，我们采用特殊技术，轻易化解了再次手术的风险，使手术顺利完成。

　　今天（2017年9月7日）上午，我们成功为一例曾接受过3次手术的重度漏斗胸患者实施了第4次手术。

　　患者男，29岁，自幼发现漏斗胸。2004年，患者于某地的著名儿童医院就诊，当时接诊的是某“权威外科医生”。医生看了患者后并没有将其收入院，而是介绍到当地另外一家医院住院，几天后此外科医生前往该院为患者实施了手术治疗。当时的手术采用正中开胸，术中植入“钢针”一条，具体操作不详，术后效果不理想，前胸壁凹陷依旧。术后不久，患者出现持续发烧，左侧胸壁肿胀，后来钢针一端从左侧胸壁皮肤穿出体表，疼痛难忍，于是接受了第2次手术。术中于左侧前胸壁做切口，切口深层发现“积液”，经过反复换药后，行延期缝合，切口最终愈合，但胸壁凹陷加重，畸形完全恢复了术前的形状。当时患者对手术效果不满意，但医生解释说，“需要几年康复后才能逐渐显现出效果”，于是患者抱着希望出院。2009年，由于最终效果并未显现，患者回到该院接受第3次手术，将钢针取出。此后随着年龄增加，胸壁凹陷逐渐加深，畸形愈加明显，并逐渐出现胸闷、心慌等症状。患者因畸形感到极度自卑，严重影响学习、工作和生活，至今因身体原因未找过对象。为彻底治愈畸形，患者于2017年9月5日入我院，拟接受手术治疗。

　　入院查体：体态肥胖，侧面看躯干无明显畸形（图1）。前胸壁正中明显凹陷，范围广，面积大，以剑突附近较为明显（图2）。前胸壁可见陈旧性手术疤痕，瘢痕长约20cm（图3），左侧前胸壁可见8cm长陈旧性手术瘢痕(图 4)，两侧胸壁腋中线附近分别有两个长约3cm的陈旧性手术疤痕。左前胸壁可见心尖搏动，未闻及心脏杂音。脊柱未发现明显侧弯，但生理弯曲消失，无其他异常发现。

　　图1，体态肥胖，侧面看躯干无明显畸形。

　　图2，前胸壁大面积凹陷，以剑突附近明显。

　　图3，前胸壁可见陈旧性手术疤痕，但切口斜位，从左上斜向右下。

　　图4，左前胸壁的陈旧性手术疤痕。

　　术前行X线检查，正位片显示胸廓呈“钟”样外观，心脏受压移位，位于左侧胸腔（图5）。侧位片提示前胸壁下部凹陷，心脏明显受压（图6）。CT检查提示前胸壁凹陷，心脏明显受压，纵隔结构与胸骨粘连，左侧胸腔内粘连（图7-10）。三维重建图形提示前胸壁凹陷范围广，以剑突附近最为明显（图11-15）。

　　图5，X线检查，正位片显示胸廓呈“钟”样外观，心脏受压移位，位于左侧胸腔。

　　图6，X线检查，侧位片提示前胸壁下部凹陷，心脏明显受压。

　　图7，CT检查，前胸壁凹陷，心脏明显受压，纵隔结构与胸骨粘连。

　　图8，CT检查，纵切面浅层可见凹陷深部结构，由胸骨下端与肋弓附近众结构构成。

　　图9，CT检查，纵切面深层可见凹陷不对称，最深处位于右侧胸壁。左侧胸膜黏连。

　　图10，CT检查，纵切面图像显示胸廓呈“钟”样外观。

　　图11，三维重建，胸廓呈“钟”样外观。

　　图12，前胸壁下部正中结构异常。

　　图13，侧面观提示脊柱生理弯曲消失。

　　图14，前胸壁凹陷，剑突与肋弓附近凹陷最为明显。

　　图15，凹陷面积广泛，剑突处严重变形，成角度深入纵隔。

　　手术于今天上午进行。麻醉成功后，采用平卧位。先从正中和两侧胸壁陈旧性疤痕处做切口，切口共3个，分离胸壁各结构后入胸。术中见纵隔结构与胸骨严重大面积黏连，左侧肺与壁层胸膜严重黏连，胸膜腔消失。游离胸腔及纵隔后黏连。经特殊通道将特殊塑形材料置入胸壁进行塑形，手术历时2小时，最终获得满意效果，畸形完全消失（图16，17）。

　　图16，术后畸形完全消失。

　　图17，术后胸廓恢复正常形状。

　　漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，目前治疗的标准术式为NUSS手术，手术效果较为理想。但在该疾病治疗的早年，由于NUSS手术未得到推广，因此基本上都采用传统手术实施治疗。传统手术治疗漏斗胸有创伤大、切口长、瘢痕明显等缺点，但是，只要手术设计满意，效果往往还是比较满意的。此患者虽接受了传统手术，而由其病史可以看出，第一次手术并不理想，手术不但没有获得满意效果，反而出现了诸多的并发症，这使得随后的手术也很难成功。

　　在前面3次手术的基础上完成第4次手术，这意味着巨大的挑战，具体挑战来自4个方面：其一，黏连问题。由于之前数次手术是在传统手术的基础上完成的，其纵隔和胸腔结构被广泛侵及，术后黏连相当严重，这无疑增加了手术的风险和难度。其二，畸形的加重。前3次手术不但没有使畸形得到矫正，反而因为黏连的存在而使凹陷进一步加深，最终使畸形加重。这无疑又增加了手术的难度。其三，年龄问题。第一次手术时，患者处于青春期之前，其骨骼没有完全骨化，手术相对简单，而如今患者已经成年，骨质坚硬，要想将大面积的凹陷抬起，难度不言而喻。其四，切口问题。此次手术前，患者胸壁已经有4个切口。这些切口对我们的手术操作来说都不是理想的切口。尤其其中间的切口，从上到下并不在中线，而是由左上斜向右下。这样的切口几乎没有办法用于我们的操作。要想方便我们今天的手术，需要额外做至少3个新切口，但那样会使术后体表切口疤痕增多，甚不美观。为了避免这样的麻烦，我们不得不利用之前的手术切口完成我们的操作。这等于是用别人的失误来增加我们的操作难度。

　　为了克服如上的困难，我们在术中采用了特殊的技巧，一方面安全地对黏连进行了游离，另一方面为塑形材料的放置设计了非常理想的通道。另外，为了尽可能保证切口美观，我们充分利用了之前的手术切口，在此基础上完成了所有的操作。切口显露虽然增加了难度，但由于我们的技术安全可靠，使得手术反而难度大大降低，安全系数也明显提高，为最终获得成功奠定了基础。

　　在过去的工作中，我们曾完成过大量胸廓畸形的再次手术。到目前为止，已经摸索出一整套处理手术难题的技巧。这使得我们接诊的所有病人都获得了满意的治疗。在今后的工作中，我们将再接再厉，使我们的技术不断提高。

　　（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）

　　王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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