【导读】复杂胸廓畸形往往有多种畸形合并存在，这类畸形使用单一的手术技术很难获得满意效果。为了使这类畸形得矫治，我们设计了一种特殊的手术方式，即三明治手术。在此基础上，针对不同具体的畸形，我们尚做了相关的改良。临床结果表明，这是一类治疗复杂胸廓畸形理想的手术技术。
患者，男，16岁，因“漏斗胸”术后12年入院。患者自幼发现胸前凹陷，在当地诊断为“漏斗胸”，4岁时接受手术，当时采用“钢针矫治术”，术后凹陷并无改善，随着年龄的增加愈加严重。近年伴活动后呼吸困难。入院查体：身高170cm，胸前明显凹陷，左右不对称，右侧较深，皮肤可见陈旧手术疤痕（图1，2），心前区可见心脏搏动，未闻及心脏杂音。术前CT检查，提示重度漏斗胸，左右不对称，心脏受压，向左侧移位（图3）。术前诊断：漏斗胸术后复发。
图1，患者术前的胸廓凹陷。
图2，可见第一次手术后的陈旧性瘢痕。
图3，CT提示重度漏斗胸。
经充分术前准备，于2017年7月16日在全麻下行手术治疗。患者平卧位，先沿陈旧性手术瘢痕切开，沿胸前骨性结构表面向两侧游离，于相关肋间入胸，并将左侧第6肋软骨部分切除，于胸骨后游离纵隔结构，做预塑形，效果基本满意后，放入两条钢板将凹陷撑起，最后将第三块钢板置于凸起部位进行固定，前胸壁凹陷畸形消失，手术结束（图4）。
图4，术后效果图。
第一次漏斗胸手术失败后，往往需要完成第二次手术。但是，由于术后胸腔、纵隔黏连的存在，使手术风险明显增加，如果强行分离容易引起大出血而造成意外，因此手术需特殊的手术技术，否则不但难获得满意效果，甚至可能酿成大祸。
本例病人为来自外地的病人，由于凹陷左右不对称，且骨骼已经完全钙化，手术难度极大。手术主要的麻烦除了纵隔黏连外，尚包括如下两条：其一，患者虽然才16岁，但骨质已经完全钙化，因此撑起凹陷非常困难；其二，由于凹陷左右不对称，当凹陷最低点被撑到正常水平时，左侧的胸壁却高了出来，形成了新的前突畸形，这是手术不能容忍的问题。
为了消除如上的困难，我们首先在手术入路方面下功夫，使你黏连的问题得以解决，然后我们使用了我们独创的预塑形技术，使骨化的胸壁有效抬升。最后，在凹陷撑起后，我们又采用了第三块钢板进行改良“三明治手术”塑形，最终获得了非常满意的效果。
本例患者的手术方法与我们之前发明的“三明治手术”原理基本相同，只是细节方面做了新的改良。在前期的工作中，我们已将这种技术成功用于大量复杂畸形手术中。我们的经验表明，“三明治手术”及各种相关的改良术式，是矫治各种复杂畸形最为满意的方法，除此之外目前尚没有更好的技术。
（王文林，工作微信：wangwenlindaifu， 微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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