王文林

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简介:主任医师、主任医师,广东省第二人民医院心胸外科

漏斗胸术后的肺活量问题

18849 1年前

  【导读】肺活量被当做检查肺功能的一项指标,但由于受到很多客观主观因素的影响,因此其参考价值并不高,漏斗胸术后的患者不能用这样的指标评价康复的质量,否则会带来不必要的麻烦和烦恼。

  

  一位来自东北的朋友告诉我说,他在一年前于当地做了漏斗胸手术,术后一直感觉比较虚弱,总觉得气不够用,最近检查肺功能,发现才2500左右,而术前基本都在3000以上。为了弄清原因,他先后做了X线、CT等检查,结果并没有发现问题。他感到很奇怪,问我是不是伤了元气,以至于人没有力气呼吸的。我不是中医,对元气的概念相当不懂,不敢冒然回答,但我知道从西医的角度如何来解释。

  肺活量是检查人体肺功能的众多指标中的一项,与其他指标相比,此指标算是最简单也是最粗略的一种,只能大致反映肺功能的状况,并不精确,这主要与指标本身的设定有关。由于这种设定是预先约定好的,因此相当客观,人为因素无法改变,只要做这样的检查,就必须面对检查存在的误差以及局限性。但是,肺活量测定又与人的主观因素相关密切,它要求人必须首先掌握好检测的技巧,否则结果不会准确。在检查过程中,由于不少人无法准确掌握检查要领,使得检查结果难免存在偏差(图1)。

  

  图1,肺功能检查的具体方法是,深吸气后再深呼气,测量排出气体的体积。这显然是个技术活,如果掌握不好要领,则很难获得一个准确的数值。

  此朋友肺活量数字明显下降,如果不是人为的技术因素导致的偏差,则应该引起重视。但如上所述,由于存在人为技术因素影响的可能,因此并不能轻信结果。这就是说,尽管肺活量下降,并不能断言他的肺功能已经受到影响。

  人为因素的影响是无法用仪器检查的,但客观因素可以看得见摸得着,要尽可能弄清楚问题的根源,需要首先排除可能导致肺活量下降的客观因素。

  一般来说,所有影响换气和通气功能的病因都可能影响肺活量指标。具体到漏斗胸手术后的病人时,最常见的因素包括如下诸项:

  其一,疼痛问题(图2)。肺活量的检查需要通过众多结构的运动来完成。如果人体感觉疼痛的话,运动的幅度必然受到影响,这势必影响检查结果。漏斗胸术后早期,患者可能会出现不同程度的疼痛,此时如果做肺功能检查,由于患者不敢深吸气,深呼气,检查值必然较低。但是,上述患者是在术后一年做的检查,他早已没有疼痛感觉,显然不会因这样的因素影响肺活量。

  

  图2,胸部疼痛时,吸气和呼气动作都受到影响。那么测量数值必然也会受到影响。鉴于术后疼痛经常会存在,因此术后做肺活量检查是没有太大意义的。医生不主张患者做这样的检查,患者自己如果主动做的话,显然是非常不专业的弄法。

  其二,气胸(图3)。一些患者术后胸腔内可能有不同程度气体残留。气体量较大时,会压迫正常肺组织,使气体交换面积大幅度减少。患者深吸气时气体进不来,那么深呼气的量也就会打折扣,结果肺活量值也就必然下降了。

  

  图3,胸腔内气体增加,压迫正常肺组织,气体无法进去,出去的气也会减少。

  其三,胸腔积液(图4)。有的患者会在术后出现胸腔积液。这些液体可能来自创面小血管的渗出,也可能来自钢板的刺激。积液如果长期存在且不吸收,则与气胸的影响相似,也会压迫肺组织,导致肺活量下降。

  

  图4,胸腔内有液体存在时,肺组织也会受到压迫,从而影响肺功能指标。

  其四,胸膜增厚(图5)。一些患者会因多种原因于术后晚期出现胸膜增厚,增厚的胸膜将同时累及脏层和壁层胸膜,其结果是不但限制肺组织自身的舒张,而且会影响胸廓的运动。这样的影响其实也类似于气胸或者胸腔积液的影响。肺无法舒张,气体吸不进来,呼出去的气体自然就会不足。这会明显影响肺活量的测定。

  

  图5,胸膜增厚,胸壁和肺同时受到约束,肺舒张受限。

  其五,钢板的约束。漏斗胸手术一般都是用特制的钢板完成手术的,即便不用钢板,术后也会涉及组织的增生和疤痕收缩,这些因素都会对胸壁的运动产生约束作用。在这样的情况下,尽管肺自身没有病变,但其运动却受到了胸壁的限制,因此也会影响肺活量的测定。

  

  图6,钢板固定于胸廓骨性结构,使胸壁运动受限。胸壁无法有效扩张时,肺组织舒张也会受到限制。

  其六,呼吸习惯问题(图7)。漏斗胸手术后,一些患者由于惧怕疼痛,有时会采用腹式呼吸。这样的呼吸如果持续下去,就会形成完全不同的呼吸习惯,这样的习惯也可能对肺活量的测量造成影响。

  

  图7,正确的检查需要腹部运动配合,如果患者只会腹式呼吸,则测定肯定会受到影响。

  肺活量的异常可能受到上述多种因素的影响,一旦异常值真的发生,不能大惊小怪,必须对数值进行客观分析。当然,做相关的检查是发现问题的前提,这样可以有效排除可能的病因。这个朋友就非常聪明,很快做了X线和CT检查,检查的结果使客观因素得以排除,于是人为因素成了导致测量值降低最可能的原因。那么,既然异常值是由于自己测量的技术所导致,便没有必要再过分担心了。

  关于术后肺活量降低的话题很多朋友会问及,而冷静分析影响肺活量准确性的诸因素,大家会发现这其实是一个根本没有必要过分纠结的检查。当一个检查的数值可能受各种主管和客观因素影响时,这样的数值其实是只适合参考而没有太大实际价值的。

  我的建议是,患者术后康复的质量应该让主观的症状和客观的体征来说话,而不是参照某种特定检查的数值。如果主观上不觉得不舒服,而身体看起来又没有明显异常的话,为什么要用肺功能异常的数值吓唬自己呢?

  

  王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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