【导读】胸廓虽然包括后背的因素，有些疾病却不是胸科的内容，比如因肩胛骨过度凸起导致的畸形，有时并不属于胸外科，而应该归属于骨科。不过，如果与胸廓畸形合并存在的话，则多半依然是胸外科的疾病。
我是专门做胸廓畸形手术的医生，尽管胸廓包括了胸壁前后左右方方面面的众多结构，但大家都知道，胸廓主要的病变集中在前胸壁或者侧胸壁，胸腔后壁严格来讲应该叫“背”而不能叫做“胸”，因此背部的畸形一般是不属于胸科的。但患者却不管这样的区别，背部有了问题照样找我这个胸科医生看病，于是我便就不得不硬着头皮做筛查了。这样的患者最终都被证明应该再去找骨科医生，而不是胸外科医生。
最近遇到一例非常特殊的患者，她的后背形状极不正常，怀疑是胸廓畸形，于是找我看病。她的异常来自肩胛骨，两肩胛下角明显突出，导致整个后背外观异常（图1，2）。而她的影像学检查显示，胸骨、肋骨、肋软骨均正常，胸廓整体外观也没有任何问题，肩胛骨的形状也基本正常，只是肩胛骨与胸廓骨性结构间的距离稍有增宽（图3，4，5，6）。这样的情况是不能用胸廓畸形来解释的，由于肩胛骨自身形状也没有异常，因此用不大专业的思维做推测，这应该是肩胛骨与躯干和上肢诸结构结合的部位出了问题，要么是过于松弛导致的活动度增大，要么是关节自身出了问题。具体是什么问题，这应该是骨科医生研究的内容，胸外科医生解释不清楚。
图1，后背形状明显异常，肩胛下角凸起。
图2，后背明显畸形。
图3，胸廓骨性结构基本正常。
图4，胸廓整体形状无特殊异常。
图5，左侧肩胛骨的位置似乎有些翘起，未与胸廓紧挨在一起。
图6，右侧肩胛骨也存在同样的问题。
之前我们经常会遇到胸廓畸形伴随肩胛骨向后突出的病例。这样的患者病因基本明确，一般由胸廓畸形导致。当肩胛骨深面的肋骨形状有问题时，可能导致肩胛骨位置异常，这是较容易理解的病变。还有一种情况见于胸廓畸形术后，尽管畸形已经被矫正，但依然会出现肩胛骨位置的异常。我们曾对这样的情况进行过仔细观察，发现与脊柱的位置以及姿势有关。如果患者有明显的脊柱侧弯，则肩胛骨位置可以轻易被改变。有些患者术后会出现单侧胸壁疼痛，为了减轻疼痛，可能采取特定的姿势，这样的姿势也可能导致肩胛骨位置异常。
与胸廓畸形无关的肩胛骨位置异常，属于骨科医生的诊治范畴，胸外科医生无能为力。而如果伴随胸廓畸形的话，则畸形多半为肩胛骨位置异常的原因。这种情况下，要想消除背部的异常形状，最紧要的工作是先消除前胸壁的畸形。这是解决问题的关键。
对于胸廓畸形术后出现肩胛骨位置异常的患者，首先要看手术本身有没有达到矫治的目的；其次，要检查患者姿势有没有问题。这些问题弄清楚了，肩胛骨导致的后背形状异常也就很容易消除了。这是胸外科医生分内的事情，就不要再与骨科医生客气了。
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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