漏斗胸手术：钢板的硬度问题

　　【导读】NUSS手术离不开钢板，钢板相当于杠杆的作用，因此必须具备一定的硬度。在多数手术中，钢板的硬度是可以满足手术需要的，但是，在一些特殊情况下，钢板的硬度无法满足需要，这对手术提出了特殊的要求，需要用特殊的方法解决问题。

　　目前流行的漏斗胸手术几乎全是NUSS类手术，此类手术最重要的材料就是特制的钢板（图1）。钢板的作用类似于撬动地球时使用的杠杆，由此对钢板的质量提出了很高的要求（图2）。在众多的要求中，钢板的硬度是非常重要的一条。这与普通杠杆的硬度道理一样，“杠杆”自身不硬，很难想象能完成撑起胸壁凹陷的使命。目前商品化的众多钢板基本都具备了相当高的硬度。这就是说，对于一般的漏斗胸手术来说，这样的硬度是可以满足手术要求的。

　　图1，NUSS手术中，钢板是完成手术的“物质基础”，没有钢板就没有NUSS手术。

　　图2，钢板的作用就是杠杆，杠杆要完成自己的使命，首先自身必须足够硬。

　　目前NUSS类手术被用于除了极低龄儿童外的所有患者。青春期前的患者，骨骼尚没有完全骨化，其硬度较低，对这样的骨骼进行塑形需要的外力较小，因此对钢板的硬度要求不高。在这些患者的手术中，一般的钢板都能满足手术的需要（图3）。

　　图3，低龄儿童胸廓骨性结构未完全钙化，硬度低，因此对钢板硬度要求不高。

　　随着年龄的增加，患者骨骼的硬度会大大增强。对于一些青壮年患者来说，其骨骼坚硬的程度到了难易形容的程度，这对将与之对抗的钢板的硬度提出了更高的要求（图4）。要想改变骨骼的形状，需要非常强大的外力。在多数手术中，各类钢板是可以满足手术需要的。但是，在极少数情况下，比如异常强壮的患者，或者凹陷面积过大凹陷程度过深的患者，单根钢板有时无法满足手术的需求。这便带来了两种风险，一种是钢板断裂，另一种是钢板变形。由于钢板普遍具有一定的柔韧性，断裂的可能性并不大。而正是由于这种柔韧性的存在，使得钢板在强大外力作用下的变形成为可能。尤其当钢板对抗的外力异常强大时，变形的可能性会明显增加。

　　图4，青壮年与少年儿童骨骼相比，硬度相差巨大。骨骼硬度增加是，需要更硬的钢板才能完成手术。

　　钢板的变形会发生在两种状况下：其一，在钢板撑顶骨骼的过程中即刻发生变形。这种变形往往发生在钢板翻转之后，使钢板无法与胸壁的骨性结构对抗；其二，在手术后发生缓慢的变形，这是不少患者出现术后回凹的重要原因之一。这两种情况一旦发生，手术效果必然受到影响，严重者甚至导致手术失败。由此可以看出，钢板的硬度是一个非常重要的参数。

　　如何避免钢板变形导致的严重后果呢？比较粗笨的办法就是将钢板做得宽一点，厚一点，粗笨一点，从而使钢板的硬度增加。理论上讲，这样的做法是可行的；但同样是从理论上讲，这方法又是愚蠢的。要知道，钢板是被放入体内的异物，遵循一般异物设计的原则，其体积大小应该越小越完美。如果为了完成手术而必须用又粗又笨的钢板的话，且不说病人会不会不舒服，仅说那狭窄的肋间隙，能不能容得下那么粗的钢板呢？这显然不是个好办法。

　　每种钢板在设计之初，其实都已经将硬度的因素考虑在内。在考虑这个因素的同时，也同样会考虑到钢板尺寸的问题。既然众多因素已经被预先考虑并定型在产品化的钢板中，对于外科医生来说，妄图指使厂家改变钢板设计和规格几乎是个笑话。那么，外科医生该如何解决自己面对的难题呢？难道要因为钢板不硬而向患者证明自己不行吗？有尊严的外科医生是不会那么愚蠢的。其实解决这样的难题并不复杂，甚至可以说非常简单：如果一条钢板硬度不够，用两条不就够了吗？——方法就这么简单（图5）。当然，如果外科医生连这样的加法都不会弄的话，那就等于用自己的实际行动践行了自己不行的真理。

　　图5，两条钢板甚至多条钢板可以有效分散应力，从而克服钢板硬度不足的缺陷。

　　由一条变两条，硬度的问题得到解决，手术效果也基本满意，按理说，应该是理想的方案，而实际上却并不一定最佳。这主要与另外几个问题有关：其一，由一条变两条，病人的感受会不会更糟？其二，增加了钢板的数量，会不会增加费用？其三，多放一条钢板，手术难度会不会增加？这三个问题不用思考，答案是明确的。很显然，这种增加钢板数量的做法并不是最佳选择。

　　那么，有没有更好的方法呢？也就是说，能不能利用现有的单根钢板解决硬度偏低的问题呢？这是个高级别深层次的问题，显然不是简单的加法可以弄清楚的。要想解决这个问题，需要从基本的杠杆原理去研究。

　　在以前的文章中，我们曾反复交代，NUSS手术的工作原理是杠杆原理，而这只是初浅的描述，实际的情况并不是那么简单，详细分析该原理将在接下来的文章中进行。这里我们只交代一下克服硬度不足的方法，即增加钢板的弧度。钢板弧度增加了，凹陷部位产生压力的力矩就会缩短，结果钢板的相对硬度就会提高（图6）。

　　图6，大弧度的钢板，力矩缩短，钢板的相对硬度就会提高。

　　当然，做过NUSS手术的弟兄们都知道，钢板的弧度是不可以随意变更的，有什么样的凹陷，就需要什么样的弧度。但学过辩证法的人都知道，世界上不可能有一成不变的东西，包括真理在内，都在时刻发生变化，那么关于钢板弧度的认识也应该随时更新。我们的经验是，如果钢板不能改变的话，就让骨头改变好了。这是完成所有高难度手术的法宝。当面对硬度不足这个难题时，用这个法宝刚好可以解决问题。

　　王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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