【导读】NUSS手术是治疗漏斗胸的基本术式，由于采用了一些特殊的原理，因此对相关的结构有特殊要求。这些要求缺一不可，任何一个环节不合适都会影响手术的效果。
NUSS手术是一种非常精巧的手术，该手术是利用杠杆的原理，借助一个特制的钢板将胸壁的凹陷撑顶起来（图1）。由于设计巧妙，使得原本非常复杂的漏斗胸手术变得相对简单，塑形效果也非常满意。
图1，NUSS手术示意图。弧形钢板放入凹陷底部，经翻转后，胸壁凹陷被撑起。该手术使传统的漏斗胸手术大大简化。
NUSS手术借助杠杆原理完成操作，正如普通杠杆一样，要想有好的效果，必须有一些结构上的要求，这些要求包括如下几个方面：
1，理想的支点。对于一般的杠杆来说，支点是其发挥功能的重要基础，没有支点就没有借力的地方，就不能撬动“地球”，所以支点是任何杠杆工作过程中都少不了的结构（图2）。NUSS手术利用杠杆原理进行塑形，也必须有一个合适的支点。但并不是任何一处胸壁都可以当做支点，支点必须具有两种特性：其一是足够高，其二是足够硬。这样的支点貌似只有漏斗胸凹陷周边高耸的部位才合适（图3）。这也正是NUSS手术只适合漏斗胸矫正的根本原因。而在具体的操作中，支点的选择依然有诸多的限制，除了自身的因素外，尚要考虑凹陷的位置、钢板的位置、钢板的数量等因素，所以支点的选择必须是一个综合考虑后的结果。
图2，支点是杠杆发挥作用的结构基础。找不到一个支点，莫说撬不动地球，什么球都撬不起来。
图3，表面上看，NUSS手术的作用原理与杠杆毫无干系，而将具体的操作分解后可以发现，完整的NUSS手术相当于两个对称的杠杆在起作用。
2，胸廓的完整性。杠杆发挥作用时，被撬动的物体必须是一个整体，如果物体自身没有一定的完整性，经杠杆稍作撬动就可能“散架”。在这样的情况下，杠杆似乎不是在撬动物体，而是在搞破坏。这显然不是使用杠杆的目的。漏斗胸的塑形也是同样的道理，在用钢板撬动凹陷的胸壁时，需要胸壁完整，此完整指的是不发生明显的骨折（图4）。如果胸壁各结构有明显的离断，即便被钢板撑起来，也会如散了架的普通物体一样没有好的结果。为了避免这种情况出现，在手术过程中，必须有效防止骨折发生，尤其断端发生移位的骨折更要避免，否则会直接影响手术的效果。
图4，对完整的胸廓进行撑顶，才能保证胸廓的每一个部件“一个都不少”地被顶到合适的位置，完整性受到损害，塑形效果必然大打折扣。
3，胸廓的可塑性。NUSS手术目的是为了改变胸廓的形状，这要求胸廓必须具有一定的可塑性，如果胸廓比“杠杆”都坚硬，则手术肯定无法完成。在具体的手术中，这种坚硬的胸廓是经常可以遇到的。比如那些正直壮年的患者，胸廓往往非常坚硬（图5）。如何才能改变这种硬度，使之符合手术的需要呢？这便需要一些特殊技术了，而这样的技术直接决定了手术的成败和效果。
图5，非常坚硬的胸廓，意味着需要极其强大的外力才能改变其形状。而用力过大可塑性又不佳的话，则可能出现骨折等情况，那必然会影响手术的效果。
4，钢板的硬度。对于任何一个“妄想”撬动其他物体的杠杆来说，自身必须有一定的硬度。如果杠杆自身都软绵绵的话，很难想象能完成杠杆的使命。在NUSS手术中，普遍使用的几种钢板都有足够的硬度，基本上可以满足手术的需要。但是，对于一些异常坚硬的骨骼来说，有时钢板并不见得足够硬。在这样的情况下，要想完成手术，就需要对钢板进行选择了。
NUSS手术是治疗漏斗胸的标准术式。近年来，随着技术的发展，已经非常成熟，但是，由于技术方面有特殊要求，并不是轻易能够掌握。这要求手术医生必须对手术的细节有全面深入的认识。而关于此手术的结构方面的基础，则是实施手术前必须明确的内容。离开了这些最基本的知识，很难想象手术能够圆满完成。
王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科
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