外伤性胸壁凹陷的发生机理

　　【导读】胸外伤发生时，经常会出现多根多处肋骨骨折，这种骨折如果处理不当可能导致后期的凹陷畸形。在畸形形成的过程中，多种因素参与其中。认清畸形发生的机理，对避免其发生具有重要意义。

　　胸外伤是一种非常常见的损伤，最常受累的部位是肋骨。单根单处肋骨骨折一般不会引起胸廓畸形（图1），但多根多处肋骨骨折发生时，往往会导致胸壁形状的改变，后期会形成明显的畸形。在这些畸形中，凹陷是最为常见的一种（图2）。

　　图1，单根单处肋骨骨折不发生形状的改变，不可能引起胸廓畸形。

　　图2，多根多出肋骨骨折时，胸壁形状将发生改变。

　　正常情况下，肋骨受两种力的作用。第一种力来自肌肉的拉力。肋骨是呼吸肌附着的部位，人的呼吸时刻在进行，肋骨受到肌肉的拉力持续存在（图3）。第二种力来自胸腔内的压力。在呼吸运动过程中，胸腔内的压力不断变化，这些力会持续作用于肋骨，使呼吸运动得以完成（图4）。肋骨一方面为肌肉提供了附着，另一方面又维持了胸廓的完整，肋骨构成了呼吸运动重要的结构基础。

　　图3，呼吸肌附着于肋骨之上，肋骨的基本功能相当于四肢长骨的功能，既然提供附着，则必然是受力的部位。

　　图4，胸腔内的负压持续存在，压力直接作用于胸壁的各结构，包括肋骨。

　　当肋骨骨折发生时，尤其多根肋骨同时骨折时，肋骨构成的结构基础受到损坏，这不仅会影响呼吸功能，同时会使胸壁的形状发生改变。这些改变与如下因素有明确关系：

　　其一，结构与形状的因素。正常胸壁外表呈现圆筒状，肋骨自身为一个凸向体表的弧形结构。这种形状制约着骨折后肋骨的位置移动，使其不可能继续向外突出，而唯一可能移位的方向是向内凹陷。这种位移符合几何学原理，几乎是唯一的结果（图5）。不过，这种推理需要一个前提，那就是骨折端不发生错位。如果骨折发生后，肋骨的一端脱离弧形“正确的轨道”刺向体表的话，则几何学原理将不再发挥作用，此时也可能形成凸向体表的畸形（图6）。

　　图5，正常肋骨为弧形结构，这种结构即便发生骨折离断，只要断端不错位，就不可能向外凸起，唯一的移动方向只能是向内凹陷。

　　图6，骨折端分离，脱离“正确的轨道”，有可能刺向体表，形成外凸畸形。

　　其二，胸腔内压力的因素。正常情况下，胸腔内为负压，这样的压力持续作用于正常肋骨时，由于后者有足够的强度，因此不会发生形状的改变。但是，当肋骨的强度因为多处的骨折而减弱甚至消失的时候，负压就会起到明显的作用，其结果必然是将胸壁吸成凹陷的形状，从而导致一种常见的外伤性胸廓畸形（图7）。

　　图7，外伤发生时，负压持续存在，软化了的胸壁被负压吸引而凹陷。

　　这种观点符合一般的力学原理，但很快会遭到一些朋友的质疑，因为教科书上关于此种情况的论述普遍为“浮动胸壁”。既然浮动，就不可能只是凹陷，而应该随着呼吸运动出现凹陷和凸起两种运动的交替。这种猜测很有道理，而当分析了呼吸运动力的大小后会发现，即便出现了“凸起”，也不是实际意义上的外凸，这种凸起的形状只能是凹陷之后的轻度回复，不可能是突出体表的额外凸起（图8）。而即便是特殊情况下的明显凸起，当考虑到治疗的因素时，也将很快被“扼杀”。

　　图8，“浮动胸壁”是教科书上普遍提到的结果，图示往往极其夸张，这应该是发生在肋骨骨折端离断的特殊情况下。如果不发生离断，则浮动会限制于正常形状之内，而不能是超出此“界限”。必须特别提出的是，即便发生了凸起，也只能是暂时的，因为在积极的不可避免的干预下，凸起必然会被消除。

　　其三，外科干预的因素。外伤一旦发生，几乎所有的伤者都会接受治疗。治疗不外乎两种方法，一种是保守治疗，一种是手术处理。保守治疗通常的方法是将浮动的胸壁固定。固定方法有两种，一种是压迫，一种是牵引。前者是用外力将浮动的胸壁强行压向胸腔，从而使胸壁异常的运动消失（图9）。而对于牵拉者，则是希望通过牵拉使胸壁固定于扩张的位置（图10）。两种方法相比，压迫更容易导致凹陷畸形，而考虑到结构方面的限制，牵拉不至于形成外凸畸形。手术治疗一般是采用内固定的方法，该方法可以恢复肋骨的正常形状，不会导致术后的畸形（图11）。在考虑手术因素时，有一种情况必须注意，那便是骨折端离断的严重外伤。这种外伤本身可能形成外凸性的畸形，但由于外伤严重，一般都需要手术干预，其结果则是将凸起消除，这使得外伤后的凸起畸形更为少见。

　　图9，压迫本身就是为了固定，却有了不可避免的代价，即形成凹陷畸形。

　　图10，牵引使胸壁在正常形状下得以固定，这种方法似乎不会引起凹陷畸形，但由于方法过于陈旧，目前已经极少使用。

　　图11，骨折内固定是当今流行的做法，固定后胸廓形状基本正常，不可能发生畸形。

　　其四，胸腔内纤维组织增生的因素。肋骨骨折时，常常会并发胸腔内脏器的损伤，如果这些损伤可以通过保守措施完成治疗，则多会在后期引起胸腔内纤维组织增生。增生的结果是导致胸膜黏连增生。由于胸膜与肋骨直接相连，其结果一定会引起受伤局部胸壁的凹陷（图12）。这是外伤后期引起凹陷畸形的主要因素。

　　图12，胸膜增厚会使胸壁受到严重的内向牵拉，从而形成凹陷畸形。

　　综上所述，外伤导致肋骨多根多处骨折时，胸壁的形状会发生改变，在多种因素的作用下，最多见的形状改变将是凹陷畸形。该畸形发生时，除了外观异常外，最重要的危害就是压迫。随着凹陷程度的加深，压迫可能导致重要脏器功能受损，最终使患者出现明显症状。

　　那么，如何能避免这种畸形的发生呢？由其发生机理可以看出，最重要的方法就是外科手术的干预。当骨折发生时，内固定不仅可以使患者度过最危险的难关，而且可以保证胸廓维持一个正常的形状。这为避免胸壁后期的凹陷提供了可能。

　　外伤后一旦发生了凹陷畸形，就成了一般意义上的胸廓畸形，此时患者将面临一个现实的问题，那便是如何治疗。由于外伤性凹陷多涉及胸腔内纤维增生和黏连，这无疑会增加手术的难度和风险。此外，由于凹陷主要位于侧胸壁，显然与常见的漏斗胸凹陷有明显不同。对于这样的畸形，NUSS手术是解决不了问题的，需要特殊的技巧。

　　既往对于发生于单侧的凹陷畸形没有足够的重视，外科医生普遍将其当做漏斗胸的一种（图13）。这不但不利于诊断，更不利于治疗。我们曾对此类畸形做过深入研究，考虑到畸形的特殊性，我们将其命名为“侧胸壁局限性凹陷”，并设计了一整套手术技术（图14）。这些技术对于单侧的凹陷畸形有理想的效果。而当面对发生于外伤后的凹陷畸形时，除了使用这些技术外，尚必须考虑胸腔内黏连的处理，这是手术成功的关键性因素。

　　图13，标准的漏斗胸畸形，凹陷位于前胸壁的中部。

　　图14，侧胸壁局限性凹陷。凹陷局限，位于一侧胸壁，不累及胸骨。

　　王文林医生广东 广州 广州广东省第二人民医院 心胸外科

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