Nuss手术批判之四：漏斗胸术后复发的问题

　　【导读】传统手术普遍需要将凹陷局部的胸壁结构切除，这样做的原因之一是担心胸骨下有异常纤维存在。Nuss手术不切除任何结构，并被认为这是其最主要的优点之一，有人甚至拿出证据彻底否定了流行数十年的Lincoln Brown的观点。此观点的否定为Nuss手术的合理性提供了直接的证据支撑，但是，Nuss术后普遍存在的凹陷复发问题，却反过来对手术的合理性提出了质疑。那么，到底是Lincoln Brown的观点有问题，还是其他什么人错了呢？

　　Nuss手术与传统手术最显著的差别之一是不切除任何结构，这也被很多人当成了该手术最大的优点（图1）[1]。相比之下，Ravitch手术则一定是要有所切除的（图2，图3）[2]，这样做的原因来源于一种根深蒂固的认识，即Lincoln Brown提出的观点，“漏斗胸是由胸骨下的异常纤维牵拉导致的”（图4）[3]。传统手术之所以要切除肋软骨或者肋弓附近的相关结构，根本的原因就是为了消除导致漏斗胸的“病因”（图5，6，7）[2-5]。Nuss手术先是忽略了此“病因”，后来又提出了证据彻底否定Lincoln Brown的观点。在一篇文章中，有人用一张内镜下纵膈的照片告诉世人，胸骨下方其实并不存在任何韧带或者纤维结构（图8）。这种有图有真相的做法轻易为不切除胸壁结构的做法打下了坚实的理论基础，这使得Nuss手术的科学性进一步得到承认。随着Nuss手术的大面积推广，Nuss医生的声望及权威性也不断提高，其观点终于成了主流的正统的唯一正确的观点，而那位Lincoln Brown医生，那位漏斗胸治疗领域先驱的观点却也终于成了大家眼中的笑柄。

　　图1，Nuss手术的原理。其最大的优点之一被认为是不需要做畸形结构的额外切除，这不仅减小了手术的创伤，而且简化了手术，消除了正中的手术疤痕，因此帮助确立了这种术式的优越性。

　　图2，Ravitch手术示意图，来自1965年的文献。畸形的结构被全部切除，在此基础上再做塑形。

　　图3，Ravitch手术示意图，来自1965年的文献。采取相关的措施，消除各种胸骨后牵拉因素的影响。

　　图4，Lincoln Brown著名的文章及示意图，来自1951年的文献，其提到的观点影响了几代的外科医生和手术方式。

　　图5，Sweet医生1944年的手术示意图。图中清晰显示出胸骨后的诸结构，其中便有异常纤维存在。

　　图6，Sweet医生对患者解剖的描述，其中清楚绘出胸骨下异常纤维的形状和位置。

　　图7，Lester医生1946年的手术示意图，其中专门强调胸骨下韧带（Substernal ligament）的切断。今天回顾这样的操作，如果当初的医生们没有发现韧带却做了这样的图的话，岂不成最大的笑话吗？

　　图8，类似的图会出现在很多人得文章中，大家以此来告诉世人和读者，胸骨下端深部并没有Lincoln Brown提到的那种异常结构。

　　正本清源是个好事情，认清了漏斗胸发病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手术否定了“陈旧”的观念，令更多患者心服口服地接受手术，至少从心理上说，这样的做法是有助于患者康复的。但是，Lincoln Brown真的错了吗？这是个很很耐人寻味的问题。即便如今找不到直接的证据证明异常纤维的存在，有一个现象却依然在支持他的观点，那便是Nuss手术本身的致命缺陷，即术后的复发问题。

　　对该手术有所了解的人都知道，Nuss手术的钢板取出后，很多患者会出现凹陷的复发。如果单从骨骼修复愈合的特性来看，这种现象是无法解释的。一般来说，骨骼在持续变形3个月左右的时间后，便会维持于一种特定的形状。而再考虑到漏斗胸患者凹陷深部心脏内正压的冲顶，术后的凹陷复发是无法解释的。但是，如果用Lincoln Brown的观点来看这个问题，便一目了然了。

　　Nuss手术未做任何结构的切除，自然不可能离断凹陷部位骨性结构与膈肌之间的联系，这样的联系并不会因为放置了钢板抬举了前胸壁而消失。当钢板的支撑力消除后，如果有异常纤维存在，那么在这些纤维的牵拉下，凹陷复发将难以避免。

　　在Nuss手术中，为了避免凹陷复发，一些人做了很多的努力，这些努力包括：（1）延长钢板存留的时间；（2）“矫枉过正”，有意对前胸壁凹陷部位做过度撑顶。这样的努力也许可以减小复发的可能，但是，这种做法本身是否说明，其潜意识中也是在担心有异常纤维牵拉呢？。

　　Nuss手术将传统手术彻底简化，尤其是将切除前胸壁结构的操作给予省略，这种简化有其合理的一面，而简化的结果却带来了复发的可能。漏斗胸患者接受手术的根本目的是为了消除凹陷，如果花了钱受了罪且挨了两次刀子后胸前的凹陷依然存在的话，患者心中的悲愤与无奈不知道有谁会知晓。

　　然而必须清楚的事实是，在很多情况下这都不是医生的错，用了Nuss手术的医生只能是手术本身的替罪羊罢了。这应了中国的老中医们常说的那句话：治标不治本，肯定不中。如果那顽固的胸骨下异常纤维真的如Lincoln Brown坚信的那样总是阴魂不散的话，不做任何切除的手术，一定不中。

　　[参考文献]

　　1. Nuss D， Obermeyer RJ， Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5： 493–500.

　　2. Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162： 29–33.

　　3. Brown AL， Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74： 174–178.

　　4. Sweet RH. Pectus Excavatum：Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119： 922–934.

　　5. Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123： 1003–1022.