王文林

文章453 阅读量8373878

简介：主任医师、主任医师，广东省第二人民医院心胸外科

Nuss手术批判之三：钢板的问题

11 19933 1年前

　　【导读】Nuss手术是如今流行的标准术式，几乎没有其他手术方式可以替代，于是与手术相关的一些风险和并发症被当成了治疗漏斗胸必然的代价。漏斗胸是一个良性病变，治疗这样的病变都必须冒着生命危险的话，显然不是漏斗胸的错，一定是手术方式出了问题。分析Nuss手术的细节可发现，钢板的使用是其最大的问题之一。

　　随着生活水平的提高，人们对各方面的体验都希望得到改善。近年来，微创手术之所以大行其道，根本的原因是顺应了人们对治疗体验改善的要求。漏斗胸的治疗由先前的开放手术发展到今天，满足了大量患者的渴求，这也顺应了外科技术发展的大方向。然而这样的手术本身依然存在与其初衷相抵触的因素，其中最引人注目的因素就是钢板的使用。由于必须使用钢板，术中、术后会由此产生特殊的麻烦，而尤其令人遗憾的是必须在数年之后接受第二次手术取出钢板。这些遗憾显然与改善患者治疗体验的初衷相矛盾。而钢板本身是Nuss手术的精髓，离开这样的钢板Nuss手术根本不会存在，因此钢板的使用成了这种手术最大的硬伤。

　　Nuss手术发展到今天，可以使用的钢板有多种，国内也至少有5种钢板在使用。钢板自身设计的不断改进，可以更方便手术的实施，但使用钢板的操作自身却有无法克服的缺陷。这些缺陷表现在三个方面：

　　其一，术中的问题。Nuss手术最关键的操作是钢板经过胸骨后放置的操作（图1）。由于紧贴心脏表面通过，如果不小心，很容易损伤心脏和大血管（图2）。这样的悲剧之前发生的次数并不少，一旦真的发生，则相当危险，多数患者会在手术台上丧命。为了避免这样的风险，外科医生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔镜，其他的努力甚至包括术中使用食道超声进行监测。这些努力虽然使风险有所下降，但患者的手术费用会增加，且与使用这些辅助操作相关的问题又会出现，而另一个不能忽视的问题是，即便使用了这些东西，因心脏破裂而死亡的病例依然时有发生。

　　图1，钢板的导引器紧贴心脏而过，风险可想而知。

　　图2，过钢板导致的局部出血。如果伤及心脏或者打血管，可能酿成大祸。

　　当然，有人会想到以往开放手术中使用钢板时类似的风险，但必须强调的是，开放手术使用钢板的情况与Nuss手术中的情况完全不同，其中最重要的一条是，一个是在直视下完成，一个是在胸腔镜的间接视力下完成。对于专业的外科医生来讲，直视下在心脏表面放置钢板是没有理由发生意外的，而Nuss手术却不同。

　　其二，术后的问题。Nuss手术后的钢板需要在体内持续存留，以维持塑形的效果。钢板存留的时间一般在3年左右。钢板在体内长时间存留会给患者带来一系列麻烦。首先，在术后早期，钢板的存在可能使患者极不舒服，有的甚至会引起剧烈疼痛；其次，钢板的存留会给患者的工作、学习、就业、婚姻带来麻烦；第三，对于低龄患儿和青春期的患者来说，由于钢板存留期间胸廓可能快速发育，而钢板自身的长度和尺寸不会同步改变，这将严重约束患者胸廓的生长；第四，钢板的存在可能引起相关的并发症，比如钢板移位、转位、断裂、排斥、过敏、感染等，不但会影响手术的效果，而且可能导致更加严重的畸形（图2）。总之，由于钢板在手术后必须存留漫长的数年，这将给患者带来很多不悦的体验。

　　图3，某医院完成的Nuss手术。患者术前为单纯漏斗胸，术后因钢板移位导致极其严重的复杂畸形。

　　第三，取钢板的问题。钢板作为异物，不可能长期存留于体内。而取出钢板意味着患者要再受一次罪，再花一次钱。这显然增加了患者的负担和痛苦。而这一切均来自Nuss手术对钢板这种异物的使用。

　　Nuss手术必须使用钢板，而钢板的使用又存在种种的不如意。很显然，这成了Nuss手术最大的遗憾。为了消除钢板的种种弊端，在过去的临床实践中，不少医生都在做不懈的努力。除了改善手术操作的细节外，另一项重要的努力就是企图以可吸收材料做成“钢板”，其目的是为了一劳永逸，免去第二次手术。这样的愿望十分美好，如果目标能够达到，自然是对Nuss手术最大贡献。但问题是，即便可吸收的“钢板”不需要二次手术取出，也依然需要紧贴心脏表面放置。于是，所有与放置钢板操作相关的风险和麻烦便再一次扑面而来了。

　　Nuss手术因使用了钢板可能致人丧命，因使用了钢板而可能引起种种术后的不舒服，因使用钢板而不得不再次挨刀子取出钢板，这让该手术的使用变得很是不让人省心。

　　Nuss手术的拥趸们可能会辩解说：“哪有做手术没有风险的？哪种手术没有代价？”这种反驳很有道理，可是，如果一种手术因为使用了钢板这种东西而增加了额外的风险和代价的话，至少钢板的使用是令人遗憾的。

　　漏斗胸是个良性病变，即便不做手术也不会总出问题。如果为了治疗这样一个良性病变而必须冒各种风险手术的话，肯定不是漏斗胸治疗本身的代价，那一定是治疗的方法出了问题。毫无疑问，这样的方法需要改进。

Nuss 漏斗胸王文林胸廓畸形

喜欢我就点我吧！